中医对甲状腺功能亢进性突眼的认识

杨东梅 李翔 王桃 王超

甲状腺功能亢进性突眼(简称:甲亢突眼)以眼珠逐渐胀硬突起,上睑退缩、眼球突出、结膜充血、运动受限,眼突严重者伴暴露性结膜角膜炎,甚至角膜溃疡为特征,可发生在甲亢病程的任何时期,与病程长短、病情轻重无明显联系,全身症状表现为急躁易怒,汗多,心悸失眠,易饥消瘦,颈前肿大等,甲状腺轴激素检查可有血清T3、T4、FT3、FT4升高,TSH降低。本病缠绵难愈,治疗棘手,为疑难病。古今中医研究颇多,疗效肯定,认识独特[1-3]。本文总结了中医对甲亢突眼的病因病机、临床治疗认识,具体如下。

1 古代认识

1.1病因病机

本病初起时眼裂增宽、瞬眼减少、上睑退缩,中医古籍无相关记载,病至后期眼球突出、眼睑不能闭合、转动困难、结膜充血,若鹘鸟之眼红赤凝视,不能转动,则类似祖国医学的“鹘眼凝睛”,病名首见于《秘传眼科龙木论·鹘眼凝睛外障》,认为病因病机“……皆因五脏热壅,冲上脑中,风热入眼,所使然也”,《银海精微·鹘眼凝睛》阐述最为完善,曰“睁然如鹘鸟之眼,凝视不运之貌,难辨人物”,并认为病因病机“因五脏皆受热毒,致五轮振起,坚硬不能转运,气血凝滞”,而《证治准绳》、《审视瑶函》、《张氏医通》、《医宗金鉴》等均承袭前人。总之,本病多因脏腑积热、风热蕴结或阳邪亢盛、 热邪上壅于目而目络涩滞、 清窍闭阻、目珠暴突,致成本病,“热”、“淤”为病因病机关键。

1.2治法

古代治疗本病多主张针药并用,针刺迎香、太阳、上星、谷谷等或砭针刺血百会、太阳、上星等以使气血流畅,祛邪消肿,同时在辨证论治的基础上选用泻脑汤、连翘散、泻肝汤等内服,并局部外用摩风膏,以达到通腑泻热、祛风活血通络的目的。

2 现代认识

2.1病因病机

现代中医认为甲亢突眼不仅限于“热”、“淤”,并认识到“痰”及情志因素的重要性,强调肝脾肾三脏及气、血、津液在发病过程中的相互联系,如:罗红娥等[4]认为突眼早期多因情志不畅,气郁化风化火引肝经风火上逆,上壅肝窍,随病程发展,肝郁横逆犯脾,脾虚生痰助湿,且肝郁化火,日久耗伤肝肾之阴而血瘀,病情进一步加重。廖世煌[5]认为情志不畅使气机郁滞,津液运行不畅而成痰,血行不畅而成瘀,气滞痰凝、血瘀壅结则颈前成瘿;又气郁化风化火,肝经风火上逆,夹痰夹瘀,上壅肝窍而成突眼。潘文奎[6]则强调甲亢突眼系痰瘀内结所致,认为在甲亢症状发生之前就有突眼者,属痰气凝结,且以痰凝为主;在甲亢症状缓解后、稳定期之突眼者,则以瘀血为主。

2.2治疗

2.2.1辨证论治

辨证论治是中医的治疗精髓,甲亢突眼的治疗临床报道甚多,代表性者如下:廖品正[7]认为本病初以热、瘀为主,继而热邪伤阴、阴虚火旺,后期可现阳虚水停之势。分为3种证型,①热毒壅滞,血瘀水停:治以清热解毒,活血利水通络,方以泻脑汤(防风、车前子、木通、茺蔚子、茯苓、熟大黄、玄参、元明粉、桔梗、黄芩各等分)加减;②阴虚火旺,血瘀水停:予滋阴降火,凉血活血,利水消肿,方用知柏地黄丸加减;③脾肾阳虚,血瘀水停:予补益脾肾,温阳活血利水,方用济生肾气丸加减。张勇[8]分为4个证型,①肝气郁结证,疏肝解郁为主,用逍遥散加味;②肝火上炎证,清肝泻火为主,用龙胆泻肝汤加减;③肝阳上亢证,平肝潜阳,阳热亢盛兼泻热,阴虚明显兼养阴,动风兼熄风,用镇肝熄风汤或羚羊角汤加减;④阴虚血瘀证,滋养肝肾、软坚散结、凉血散瘀,用杞菊地黄丸合二至丸加味。

2.2.2分期论治

徐蓉娟[9]把甲亢突眼按活动期、非活动期辨治。认为活动期为热毒内侵,夹肝火上攻眼目。分为3型:①风毒肝火、上攻眼目型:宜疏肝泄火,清热解毒,选柴胡、黄芩、防风、茺蔚子、桔梗、白花蛇舌草等;②肝郁脾虚、痰饮积聚型:宜疏肝健脾,化痰利水,选柴胡、车前子、茯苓、法半夏、厚朴、浙贝母等;③阴虚火旺、气滞痰瘀型:宜滋阴降火,行气化痰,选柴胡、白芍、生地黄、枸杞子、谷精草、玄参、麦冬等。非活动期为病久气阴两虚,血行不畅,目睛经络瘀滞;或阴损及阳,寒痰凝聚,阻滞经络,瘀血内停,凝结于目所致。分为2型:①气阴两虚、痰瘀阻滞型:宜益气养阴,化痰祛瘀,选瓜蒌、白薇、丹参、黄芪、密蒙花、枸杞子、石斛、菊花等;②阳气亏虚、痰瘀阻滞型:宜温阳益气,化痰祛瘀,选白芥子、附子、肉桂、丹参、党参、黄芪、海藻、昆布、玄参等。

2.2.3专方论治

杜积慧[10]用当归芍药散治疗40例甲亢突眼,临床控制19 例,显效11 例,有效6 例,无效4 例,总有效率90%。张大平等[11]自拟益阴消突汤(太子参、黄芪、白芍、柴胡、牡蛎、石斛、丹参、菟丝子、蒲公英、龟板为主组成)随症加减治疗45例,总有效率95.5%。武春丽[12]治疗36 例,予二陈汤合桃红四物汤加味(陈皮、法半夏、茯苓、苍术、桃仁、红花、当归、赤芍、白芍、熟地、山慈菇、浙贝母、川芎、僵蚕)内服,总有效率88.9%。

2.2.4针刺治疗

王晓燕[13]取风池、阳白、攒竹、丝竹空、足三里、三阴交、关元、内关、神门,治疗甲亢突眼44 只,总有效率86.4%。何金森等[14]针刺上天柱(天柱穴上5分)、风池、睛明、上明(眶上缘中点)、合谷、三阴交、足三里治疗甲亢性眼病54 例,针刺组和西药对照组(口服他巴唑15mg/d)的总有效率分别为88.24%和58.82%,症状、体征积分改善情况针刺组均优于对照组。罗明[15]针刺风池、翳明、上天柱、太阳、四白、合谷、丰隆、太冲,配合耳穴贴压肝、肾、内分泌、脾、目1、目2,治疗甲亢突眼患者50 例,总有效率81.03%。

2.2.5其他

2.2.5.1对“活血利水”的认识 本病缠绵难愈,病久入深,多水血同病。“初为气结在经,久则血伤入络”,“络乃聚血之所,久病必癖闭”(《临证指南医案》),且“经虽为血,其体则水,况水病而血不行,其血亦化为水”(《金匾要略·水气病脉证并治》)。现代医学亦认为,绝大多数自身免疫性疾病和具有自身免疫现象的疾病,经血液流变学测定都有不同程度的高粘或高凝血症存在[16]。因此本病治疗时在辨证论治的基础上,活血利水应予以重视,始终贯穿于治疗全程,热者凉血活血利水,无热或阳虚者,温阳利水[7]。但此类药物有耗血动气之弊,故药物的选择上可酌情选用鸡血藤、郁金、莪术、生牡蛎、瓦楞子、鸡内金等。

2.2.5.2关于应用含碘中药的认识 在本病治疗过程中,海藻、昆布等含碘药物的使用问题存在一定争议。晋代葛洪《肘后方》载海藻、昆布治瘿病,且以含碘药物为君药的海藻玉壶汤(《外科正宗》)、四海舒郁丸(《疡医大全》)历代医家一直沿用。20 世纪80年代后,此观念逐渐动摇[17-19],目前认为含碘中药近期治疗甲亢的疗效是肯定的,长期服用则“失效”复发,且较难控制;在甲亢早期,类似甲状腺肿尚无明显阳亢化火之征,可用含碘中药短期治疗,临床症状缓解后改用少量含碘中药,重用益气养阴固本,则可巩固疗效,减少复发;出现阳亢化火之征时,含碘中药宜慎用,须辨病与辨证结合。这与现代医学认为碘化物的作用机理与剂量和服用者甲状腺的机能状态有关相符合[20]。

3 临证须知

3.1顾护脾胃

本病多因情志致病,肝郁日久,脾胃多伤,且活动期多热,清热也易伤中土脾胃,脾胃为后天之本,损伤则百药莫救,故治疗时须顾护脾胃。首先切勿过用苦寒,以免窒碍气机、脾阳受伤,其次注意敛阴护津,避免胃阴受损。

3.2调整免疫

现代医学认为自身免因素是甲亢发病原因之一[21]。因此认为可尝试在药方中加入调整自身免疫功能的中药如黄芪[22]以增强疗效。如潘文奎、陈梦月[23]在临床中将生黄芪广泛运用于甲亢治疗,认为阴虚火旺不兼气虚者,黄芪入滋阴降火方中,可提高疗效,究其机理,黄芪益气,阳生阴长,则阴复火平;丁萍等[24]以黄芪为主药益气培本、健脾消肿,自制甲亢免疫胶囊(主要药物有:穿山龙、黄芪、黄精、夏枯草、侧柏叶)联合丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进症44例,疗效满意。

综上,本病以肝气郁结为发病诱因,病因病机初以热为主,继则夹痰夹瘀,后期热邪伤阴、阴虚火旺,阴阳两虚,治法有辨证论治、分期论治、专方论治、针刺治疗等,活血利水贯穿治疗全程,应重视顾护脾胃,使用调整免疫药物,而含碘药物的使用时机,与病程、证型及甲状腺的机能状态有关。

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