颅内结核瘤的诊断及外科治疗

陶胜忠 尹先印 张鹏远 牛光明 宋 乐

郑州大学第二附属医院 郑州 450014

颅内结核瘤临床较少见，由于缺乏特异性的临床及影像学表现易致误诊，近年来由于结核杆菌基因突变、抗结核药物研制相对滞后等原因，结核病发病率有升高趋势［1－2］。本文回顾性分析我院2001－01－2011－06收治的17例颅内结核瘤的临床特点及治疗，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例，男7例，女10例；年龄12～56岁，平均（32.5±12.7）岁；病程7d～1.5a。入选标准：（1）术后病理诊断证实；（2）既往结核病史、结核病接触史或存在中枢神经系统以外活动性结核感染的证据；（3）出现颅内压增高症、癫或伴有神经功能障碍；（4）实验室检查支持结核诊断；（5）神经影像学检查显示颅内占位病变；（6）抗结核治疗有效。具备（1）或其他两条以上者。

1.2 方法 回顾性分析17例颅内结核瘤的临床表现、影像学表现、实验室检查及治疗。

1.2.1 临床表现：头痛15例，伴恶心呕吐10例，抽搐发作5例，4例有不同程度的意识障碍，发热盗汗5例，视乳头水肿4例，外展神经麻痹及肢体瘫痪各3例；颈强直及脑膜刺激征4例；合并颅外结核5例，其中肺结核3例，脊柱椎体及腰大肌脓肿2例。

1.2.2 影像学检查：所有患者行头颅CT及胸片X线检查，3例患者胸片可见活动性或陈旧性结核感染表现；CT平扫中心多呈等或稍高密度并伴有程度不同的灶周水肿，3例显示钙化灶，其中5例增强扫描呈环状或均匀强化（靶征），环多不规则。12例患者行头颅MRI检查，共显示病变21处（幕上19处，幕下2处）。MRI T1WI呈低或等信号，T2WI呈高信号且周围有水肿及环外的高信号，6例增强扫描显示明显高信号环状强化。病灶大小12～90mm，大结核瘤常有占位效应，但瘤周水肿程度与结核瘤大小不成比例。3例行磁共振波谱（MRS）检查均显示NAA、Cho、Cr峰值下降。

1.2.3 实验室检查：脑脊液检查10例，压力升高6例（200～410mmH2O），10例蛋白含量均增高（0.4～3.5g／L），6例细胞数增多，多以淋巴细胞为主，糖降低3例（＜2.5mmol／L），抗酸染色阳性1例；行结核菌素实验检查7例，阳性4例；聚合酶链反应（PCR）检测结核杆菌DNA 5例，阳性3例；血红细胞沉降率检测9例，其中＞20mm／h 4例。

1.2.4 治疗：11例患者行手术切除病灶，病灶多呈灰黄色，与脑组织边界多清楚、质硬，周围脑组织水肿，血供多不丰富，部分可与硬脑膜粘连。其中6例术前行2周～1个月的抗结核药物治疗，术后均进行抗结核治疗6～9个月；6例采用药物治疗，均行标准剂量的抗结核治疗1～1.5a，联合应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四种药物，2例加用左氧氟沙星1～2个月。5例合并癫患者常规服用抗癫药物治疗。

2 结果

临床表现结合CT／MRI及实验室检查，17例患者中12例（70.6%）得以明确诊断。11例手术切除者中9例全切病灶，2例多发脑结核瘤仅切除有明显占位效应病灶，其中3例合并癫患者术中采用皮层电极监测同时切除致灶，术后未再发作，1例遗有肢体瘫痪，另1例合并脑积水患者术后8个月行脑室－腹腔分流术。5例术前未明确诊断，误诊为脑肿瘤或脑脓肿，术后病理证实为结核灶，无手术死亡。采用药物治疗6例，多可在1～3个月内缩小，3～12个月内消失。1例椎旁寒性脓肿抗结核治疗2个月后病灶切除。17例患者均痊愈出院。随访3个月～1.5a未见复发。

3 讨论

颅内结核瘤多继发于身体其他部位结核，是结核杆菌血行播散于脑实质、脑室及脑膜而形成的慢性肉芽肿性疾病，可见于脑内任何部位，但常位于脑内血流最丰富的部位［3］。文献报告多见于幕下［4］，但本组多位于幕上，幕下仅2例，15例位于幕上且多见于大脑半球的脑灰白质交界区，这种分布特点符合沿动脉血源性播散的特点。

颅内结核瘤多无特征性的临床症状，临床表现取决于其大小与部位，主要表现为脑膜脑炎和占位影响。本组合并结核性脑膜炎及颅外结核者8例，其中5例术前均获明确诊断。对有结核接触史或有身体其他部位结核病灶及相应表现，尤其是合并结核性脑膜炎时多数患者可获得倾向性的临床诊断。其中脑脊液检查是诊断结核性脑膜炎的重要手段，尤其聚合酶链反应（PCR）对诊断十分灵敏，本组检测5例，其中3例阳性。

颅内结核瘤的形成是一个慢性炎症过程，成熟的结核瘤中心为坏死组织，周边是由成上皮细胞、纤维细胞和淋巴细胞等构成的包膜［5］。典型的脑结核瘤在CT及 MRI上可表现为呈环状或均匀强化的“靶征”。这是脑结核瘤的特征性表现，具有一定诊断意义，MRI检查对发现脑内结核瘤较CT敏感，尤其是MRI增强扫描时多呈环状或均匀强化的“靶征”，多不规则，中央干酪坏死区无强化，但CT显示钙化灶更具优势。本组部分病例CT（5例）及 MRI（6例）增强扫描见到典型的“靶征”，对诊断具有重要意义，CT显示钙化灶提示结核的可能性，本组见到3例。由于脑转移瘤、胶质瘤及脑囊虫、脑脓肿等也可表现为类似于“靶征”的环状强化，应注意与脑结核瘤相鉴别。胶质瘤MRI增强常表现为不规则强化或无明显强化，亦无较典型的“靶征，必要时可借助MRS进行鉴别。而转移瘤注药后瘤体常均匀强化，多为小瘤体、大水肿，占位效应明显。脑脓肿患者一般有感染史，环状增强尤其是环的内侧面多较均匀。不同于常规MRI提供的解剖学信息，MRS可提供脑代谢和生化信息，在鉴别肿瘤与炎症性疾病中作用独特。结核瘤的MRS特征可表现为脑内所有应正常存在的代谢物实际缺失，本组3例行MRS检查均表现为NAA、Cho、Cr峰值下降，与胶质瘤、转移瘤具有重要的鉴别诊断价值。

多数颅内结核瘤由于缺乏典型的临床表现和影像学表现，术前常难以确诊。本组手术11例，其中5例术前误诊为胶质瘤、转移瘤或脑脓肿，由于没有结核史或颅外结核等相应的临床表现，5例术前均未行结核菌素试验、红细胞沉降率及脑脊液等检查。结合文献及本组病例，我们认为有下列表现者应考虑颅内结核瘤可能：病史较长的年轻患者，表现颅内压增高、癫及伴脑膜刺激征等神经功能障碍的脑内多发病变、头颅CT或MRI呈现“靶征”样表现者。对高度怀疑脑结核瘤的患者，可先采用抗结核治疗，并采用CT或MRI随诊复查。一般脑结核瘤病例可在短期内出现疗效，随着水肿的消退，临床症状相应好转。本组6例仅采用药物治疗，多可在1～3个月内缩小，3～12个月内消失。如症状不改善、结核瘤不见缩小，则应早期手术，以便早期诊断并进行正规的抗结核药物治疗［5］。

本组11例患者手术切除病灶，其中6例术前行2周～1个月的抗结核药物治疗无明显效果而行手术切除。其中9例全切病灶，2例多发脑结核瘤仅切除有明显占位效应病灶。术后均进行抗结核治疗6～9个月，效果良好。结合文献我们认为有下列情况应考虑手术治疗［6－7］：（1）有颅内压增高症状或重要的神经功能缺损，抗结核药物治疗未能取得效果者或出现颅高压危象危及生命者；（2）单发或多发体积较大占位效应明显者，且为成熟的结核瘤；（3）术前不能定性者且有明显占位效应或伴脑积水者。由于结核瘤外科手术可造成结核性脑膜炎，术中高度怀疑结核瘤者，应力争完整切除，本组3例分块切除，术中隔离保护好周边脑组织，尽量避免进入脑室系统或干酪样、脓性物质污染术野，创面用链霉素溶液（浓度0.5mg／mL）彻底冲洗以防结核扩散，术后均无结核性脑膜炎表现。对于幕上病变由于脑皮层的炎性刺激形成瘢痕粘连易诱发癫，术后务必给予抗癫治疗，本组3例合并癫患者术中采用皮层脑电监测同时切除致灶，术后继续服用抗癫药物治疗均未再发作，1例遗留肢体瘫痪，另1例合并脑积水患者术后8个月行脑室－腹腔分流术效果满意。

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