硬膜外阻滞计量对穿刺点扩散的影响

李雄

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素(浓度不超过5μg/ml)，以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

1 硬膜外阻滞的管理

1.1 影响阻滞平面的因素 (1)药物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。(2)导管的位置和方向 导管向头侧时，药物易向头侧扩散;向尾侧时，则可多向尾侧扩散1～2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。(3)患者的情况 婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。

1.2 术中管理 硬膜外间隙注入局麻药5～10 min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝;20 min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理［1］。

2 讨论

硬膜外穿刺时导管的放置方向影响平面扩散几乎已成共识，硬膜外导管向头侧插时，药物易向头侧扩散，通常的解释是置入椎管内导管本身的长度产生的向头端扩散大于向尾端扩散的现象。也有报道导管方向对平面几乎没有影响。导管几乎均是向头侧插，无论是中位还是低位硬膜外阻滞都未发现有易向头侧扩散现象，在中位穿刺时是以穿刺点为中心扩向脊柱两端，低位穿刺时向尾侧多于向头侧扩散1个节段，可见置管方向对扩散的方向性影响并不明显，与一些动物实验和影像学以及尸检等资料有一定的差异。在硬膜外阻滞的作用机理中仍不排除系蛛网膜下腔阻滞，造影剂的粘滞度较大(16.4 mPa·s，20℃时)，是水液的16倍(水近1 mPa·s，20℃时)，在行硬膜外阻滞时未见蛛网膜下腔有造影剂的报道，而局麻药则可进入蛛网膜下腔产生“延迟”性的阻滞作用，尽管向头侧置管达一个椎体(3～5 cm)，而中位穿刺点以下的相应部位椎体要高于脊髓节段2个以上。

传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小。有资料提示在骶管、胸段和腰段每节段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0、1.0～1.2和1.2～1.5 ml。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为 1.31和1.14 ml。显然Visser也发现在不同穿刺点用相同试验量(3 ml)产生的阻滞节段数不同的迹象:T3～5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现 C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺［2］。这种临床现象难以解释，最可能的解释是骶段的解剖特点和神经节段计算有关，一块骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有一个至2个胸、腰椎，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中的中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下列因素:①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为 1～1.5、2.5 ～3.0、4.0 ～5.0、5.0～6.0 mm，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7～T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔(即横向扩散)多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美兰，30 min后解剖可见多数在T4-9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。

［1］ 王国林.椎管内麻醉//徐启明，李文硕.临床麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:116-138.

［2］ 庄心良，童传耀，徐国辉，等.药液在硬膜外腔内扩散的实验研究.临床麻醉学杂志，1986，2(3):132-135.