老年脑卒中合并肺部感染的临床护理

张新玉，赵 东，李海聪

（中日友好医院 老年医学科，北京 100029）

随着社会人口老龄化，老年脑卒中发病率呈逐年上升的趋势。老年脑卒中患者因身体素质差、免疫力下降，易导致多种并发症，其中肺部感染在老年脑卒中患者中发生率较高，是导致患者死亡的主要原因之一[1]。我科2012年1月~6月收治46例脑卒中合并肺部感染患者，现分析引起肺部感染的原因，并提出相应的护理对策。

1 临床资料

2012年1 月~6月，我科收治脑卒中患者116例，其中合并肺部感染46例。男29例、女17例；年龄65~95岁。其中脑出血6例、脑梗死40例。本组患者中42例好转出院，死亡4例。

2 脑卒中合并肺部感染的原因分析

2.1 误吸

中枢系统受损后，患者出现意识障碍，保护性咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，导致呕吐物或食物返流或支气管内分泌物不能咳出，诱发肺部感染；患者吞咽困难未及时采取鼻饲；鼻饲患者体位不当或鼻饲后立即翻身、吸痰而引起呕吐、呛咳，导致食物误入呼吸道。脑干或延髓损伤的患者，易造成吞咽功能受损而导致吞咽功能不协调，此时也极易造成误吸而导致肺部感染。

2.2 长期卧床

脑卒中患者由于疾病限制，生活不能自理且长期卧床，呼吸运动减弱，肺活量减少，肺泡膨胀不全，而引起通气、换气功能低下，易造成肺底痰栓淤积，阻塞下呼吸道，引起肺部感染。

2.3 用药副作用

重症脑卒中患者出现脑水肿或颅内压升高时，常需反复使用甘露醇等脱水剂，使呼吸道干燥，纤毛运动功能下降，导致患者痰液粘度增加，不易咳出或吸出。

2.4 呼吸道侵入性操作

气管切开或气管插管后，气道成了开放伤口，外界空气直接通过气道进入肺内，失去了呼吸道对吸入空气的湿化及过滤作用，气道黏膜容易干燥，影响了纤毛运动而致分泌物排泄障碍，易发生肺部感染。

3 临床护理

3.1 保持呼吸道畅通

（1）有效清理呼吸道：对神智清楚的患者进行健康教育，护士应教会患者有效咳嗽的方法，即让患者在咳嗽前深吸一口气，然后做爆破性的咳嗽，才能使痰液顺利排出。因老年人的咳嗽反射差、痰鸣音不明显，对痰液较多而又不宜气管切开的患者，护士应定时进行肺部听诊，主动吸痰。（2）翻身、叩背：对清醒能合作的患者，护士应经常鼓励、督促其翻身，在病情允许的情况下，让患者尽量多采取坐位或半坐位。对于意识不清、昏迷等不能合作的患者，应每1~2h翻身1次，可起到一定的体位排痰作用。再用手掌呈杯状叩击两侧肺部，由下而上、由外到内，并于翻身叩背后立即吸痰效果较好。（3）加强气道湿化：鼓励患者每天少量多次饮水，以补充体内丢失的水分；雾化吸入2~3次/d，雾化后辅以吸痰效果也比较好；保持室内空气新鲜湿润，在冬夏使用空调时，条件允许可开窗通风，室内可以使用加湿器以保持室内正常的湿度；对气管切开的患者，可每小时往气管内滴注生理盐水。但有文献报道，气管内滴注生理盐水可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽，增加呼吸机相关性肺炎感染机会，对患者可能有不利影响[2]。实践中采用0.45%的盐水或无菌蒸馏水来代替0.9%生理盐水滴入气道[3]，此方法尚需在今后的护理工作中探索完善。对机械通气的患者还可以采取人工鼻、呼吸机自带的湿化装置等方法来进行气道的湿化。

3.2 预防吸入性肺炎

（1）呕吐的护理：老年患者在呕吐时精神紧张，应做好心理护理。指导患者采取合适的体位，告知呕吐的原因，减少恐惧感。对于不能配合者应及时清理口、咽、鼻内的呕吐物，避免误吸入下呼吸道而引起肺部感染。对无法吞咽及昏迷患者如呕吐频繁，应及早给予留置胃管、气管插管或气管切开以保护气道，预防窒息。（2）预防胃内容物的误吸：对老年脑卒中，尤其是大脑双侧病变或中线明显位移及脑干卒中、有意识障碍患者，应及早进行吞咽功能评估。患者进食时应在安静环境下进行，进餐时不要与人谈话，以免精力分散误吸。同时特别注意刚清醒的患者，应给予适当的刺激使其在良好的觉醒状态下进餐。（3）患者进食的体位：应取舒适、无疲劳的坐位或躯干30°侧卧位，头部前屈、健侧肢体在下。此体位食物不易从口中露出，有利于食物向舌根运送，减少向鼻腔逆流及误吸的危险。吞咽障碍患者的食物选择应以半流食物为宜，如蛋羹、粥类、菜泥等。汤和水较多的半流食物更易引起呛咳、误吸。不宜经口进食而采取鼻饲的患者应注意以下几个方面：采取合适的体位，如病情允许，可采取半卧位或坐位，最低限度亦应将床头抬高15°~30°，鼻饲后也不要立即平卧，在某些治疗不可避免采取平卧位时，尽量不要进行鼻饲；鼻饲量应根据患者的胃动力情况而定，胃排空延迟者应减少鼻饲量或延长鼻饲的间隔时间，必要时使用微量泵，严重的胃动力障碍者可根据医嘱使用胃动力药；鼻饲时或鼻饲后不要立即吸痰，以减少对患者的刺激，以防止胃内容物返流。（4）加强口腔护理：口腔护理应视患者的自理能力采取不同的方法，指导神智清楚的患者每日早晚及进餐后及时清洁口腔，以减少口腔致病菌，改善吞咽反射，从而减少吸入性肺炎的发生。对于高热、昏迷及鼻饲的患者可给予口腔护理2~3次/d，并根据口腔pH值和感染情况选用不同的漱口液，擦洗口腔时要由外至内，动作轻柔。

3.3 防止医源性感染

医务人员应认真学习有关医源性感染知识，护士进行各项操作时，严格执行无菌技术操作，加强吸入性器具消毒管理，每日进行有效的空气消毒，一旦患者发生肺部感染，要进行隔离，防止交叉感染。

3.4 营养支持

老年脑卒中患者因病后长期卧床，胃肠等消化吸收功能减退，极易引起营养不良而致体质虚弱，免疫功能下降从而容易发生肺部感染，适当的营养支持有利于提高患者体质和抗病能力，对预防肺部感染有重要意义。肺部感染治疗期间应注意全身情况，在维持出入量平衡，防止电解质紊乱的同时给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，适当静脉补充氨基酸、维生素和蛋白质等营养物质，提高病人机体的免疫功能，满足机体能量代谢需要，有助于肺部感染的控制。

3.5 康复护理训练

脑卒中患者进行瘫痪侧肢体运动时，脑血流量明显高于健侧肢体，改善了患侧脑部的血流，加速脑侧支循环的建立，促进神经生长，可以显著减少肺炎和肺不张的发生率以减少肺部感染的发生[4]。脑卒中患者在治疗过程中早期介入康复锻炼，促进机体恢复，在病情稳定的情况下，尽可能减少卧床时间，增强身体抵抗力和适应性，对预防患者肺部感染的发生有积极的意义。

3.6 心理干预

脑卒中患者由于突然患病、生活不能自理需人照顾，心理压力大，常有不良情绪，易产生急躁、焦虑、抑郁，甚至沮丧、厌世而拒绝治疗的心理。护理人员应理解患者，善于收集患者心理信息，密切观察并发现患者的思想波动，有针对性的开展个体化心理护理，劝慰并开导患者，调整患者情绪，使患者树立战胜疾病的信心。同时指导家属多给予患者关心、鼓励，帮助患者提高对自身、家人和社会的认可度，从而保持乐观向上的心态，积极配合治疗护理，以尽早康复。

[1]贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001.223.

[2]蓝蕙兰，李雪球，覃铁和，等.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较[J].中华护理杂志，2005，40(8)：567.

[3]苏春燕.气道内滴入生理盐水的研究进展[J].中国实用护理杂志，2006，22(2)：63.

[4]胡萌芽.脑卒中患者肺部感染的相关因素分析与护理对策[J].医学信息，2011，8：3768.