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巨细胞病毒性肝炎患儿32例治疗失败原因分析

2012-01-23汤淑斌王霄伦林格芳焦爱萍王菊红

中国中西医结合儿科学 2012年3期
关键词:黄疸型洛韦肝炎

汤淑斌, 王霄伦, 林格芳, 焦爱萍, 王菊红

巨细胞病毒(cytomegaoviyns,CMV)感染在中国极广泛,据文献报道[1],全国育龄妇女血清CMVIgG阳性率高达96%,是婴儿肝炎综合征常见病因之一。治疗不规范可以导致肝硬化,甚至可以致残。因此,其影响中国儿童健康水平和国民素质不可忽视的因素。为探讨该病的有效治疗方法,笔者对本院住院确诊为CMV肝炎患儿,采用更昔洛韦诱导、巩固规范治疗,但仍有32例患儿治疗效果不佳;现对其进行回顾性分析,总结具体失败原因,为临床优化CMV肝炎防治方案提供参考,提高该病的治愈率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007-01/2011-12宝鸡市妇幼保健院附属儿童医院儿科确诊为CMV感染患儿626例,其中男327例,女299例,男女比例为1.1∶1;无黄疸型186例,黄疸型就诊者440例,构成比例为1∶2.4;32例患儿治疗失败,占规范治疗患儿的5.1%(32/626)。32例中男18例,女14例,发病年龄1个月内患儿18例,~3个月10例,大于3个月4例。年龄中位数0.9个月,平均病程(24±9.3)d,无黄疸型12例,胆汁瘀滞型20例,无黄疸型病例年龄中位数1.1个月,平均病程(21±8.3)d,胆汁瘀滞型年龄中位数2.6个月,平均病程(31±5.3)d。

1.2 诊断标准 符合中华医学会儿科学分会制定的CMV感染诊疗方案确诊标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)肝功能异常,胆红素分类中表现为直接胆红素及间接胆红素双相升高,直接胆红素与总胆红素比值>0.20;(2)血浆 HCMV DNA载量>103copies/mL;(3)血清 HCMV-IgM 和或IgG阳性。

1.4 排除标准 胆道系统畸形、代谢性肝病、药物中毒性肝炎和甲、乙、丙型病毒、弓形体等其他病原感染导致的肝炎。

1.5 治疗方法 所有患儿均按CMV肝炎国际通用治疗方案给予更昔洛韦,采取诱导和巩固期两期近4个月治疗。更昔洛韦诱导期用量按5~7.5mg/(kg·d),每次间隔12h,连用2周,巩固期按10mg/(kg·d),每周3次,连用3个月。部分无黄疸型诱导期给予复方甘草酸苷注射液1mL/kg+5%葡萄糖适量静脉滴注,每日1次,同期治疗2周。有黄疸型部分患儿给予茵栀黄注射液1~2mL/kg+5%葡萄糖适量静脉滴注,每日1次,治疗2周。巩固期在更昔洛韦基础上,增用茵栀黄颗粒中药辅助治疗。

1.6 观察指标 肝功能、血象、尿或血液中病毒抗原、血清HCMV-IgM和IgG、不良反应、临床表现等。

1.7 疗效判定标准 随访4个月,结合血HCMV-IgM抗体定性及血或尿样本中HCMV的荧光PCR抗原定量,并参考有关文献[3]及《中医病症诊断疗效标准》[4]判定。(1)治愈:HCMV-IgM 抗体检测转阴,血或尿样本中HCMV的含量检测值<103copies/mL,黄疸及肝脾肿大消失,肝功能恢复正常;(2)好转:总胆红素下降50.0%以上,肝脏较前回缩,肝功能部分恢复,转氨酶下降;病毒抗体滴度、标本病毒DNA载荷值有所下降;(3)无效:病毒抗体滴度持续阳性,病毒载荷值居高不下,肝功能无变化或有所加重。

2 结果

2.1 感染相关因素 先天性疾病感染18例,围生期感染6例,后天获得性感染8例。先天性、围生期隐匿性感染占整个治疗失败病例的75.0%(24/32)。

2.2 病原相关因素 32例中20例患儿病毒血清学抗体 CMV-IgM 检测阳性,CMV-IgG、IgM 双项阳性者6例,血或尿病毒抗原荧光PCR检测阳性22例;骨髓病原抗体检测、免疫荧光PCR抗原检测阳性者26例,其中有7例外周血抗原检测阴性,但骨髓检测为阳性。18例患儿母亲尿或血CMV包涵体,病毒血清抗体、抗原检测阳性。

2.3 临床相关因素 大部分病例都出现消化道症状,发生肝硬化者24例;伴有呕吐、腹水、消化道出血18例;合并胆管梗阻,出现间歇白陶土大便12例;并发消化道外合并症者12例,占37.5%(12/32)。合并先天畸形8例,其中复杂性先天性心脏病2例,小头畸形1例,肛门闭锁、腹壁发育不良3例,多发畸形2例;大部分患儿最终死于肝硬化及其合并症,3例患儿尸解证实合并有间质性肺炎、闭锁性胆管炎。

2.4 治疗措施相关因素 接受中西医结合治疗的8例,接受国际通用方案治疗者21例,分别占25.0%和65.7%,后期放弃治疗4例;因病程长、依从性差出现反复、复发,最终导致治疗失败者18例(56.3%)。其中反复4次者12例,1次者2例,反复次数愈多,治疗失败率越高。19例患儿为无症状性感染,早期拒绝治疗,症状明显后接受治疗而效果不佳,6例患儿初期虽然采取了相应治疗,但治疗欠规范。

3 讨论

CMV具有潜伏活动的生物学特征,多为潜伏感染,在免疫缺损性宿主和先天性感染的婴儿中,可由潜伏病毒再激活,引起严重的CMV疾病,临床表现多样,先天感染,可使胎儿出现先天性畸形、幼儿智力低下以及出生后视听能力和智能发育落后等远期后遗症。特别是宫内、早期感染,容易产生漏诊。该病治疗周期长,易复发反复,合并症多为该病另一特点。因此,对CMV感染进行积极有效的治疗,是提高出生人口素质的重要手段。

目前治疗CMV肝炎,国际通用方案是采取更昔洛韦诱导和巩固两期抗病毒治疗[3]。国内外资料报道以及本研究资料表明,采用更昔洛韦治疗仍是该病的主要手段。它能抑制病毒复制,终止活动期病毒对肝脏损伤,起到很好的抗病毒、保肝作用。

为分析规范治疗失败的具体原因,为以后制定合理化治疗方案提供依据,本研究中32例患儿的治疗失败归纳起来有以下几点原因:(1)治疗不规范,方法单一,缺乏灵活性,是失败的主要原因。更昔洛韦能抑制活动期病毒的复制,但对抑制期病毒及病毒引起的胆汁排泄异常、降酶、保肝作用弱,远期对肝纤维化无明显治疗作用,也无免疫调节作用[5]。CMV肝炎的病理基础是早期病毒生物性损害作用,后期为继发免疫损伤和胆汁淤滞累积毒理作用。所以治疗措施应根据病程,临床分期分阶段实施。临床急性期检测显示,病毒感染活动期宜采取抗病毒治疗,疾病后期、病毒抑制期宜以保肝、对症为主。整个病程一味采取抗病毒治疗,不但起不到治疗作用,最终因为药物副反应、病程长、依从性差导致治疗失败成为不可避免。本因素占整个失败病例的56.3%(18/32)。(2)检测方式的选择是影响治疗效果的另一个值得关注因素。传统的病毒血清抗体CMV-IgM,IgG检测,对潜伏期感染、病毒抑制期、疾病窗口期,诊断价值有限,出现假阴性、假阳性结果高。特别是CMV-IgG,也不易与胎传抗体相鉴别,以此为诊疗手段,易造成漏诊或误诊,这也是造成先天性、无症状潜伏期感染患儿失去最佳治疗时期的一个主要原因。此因素占本研究的75.0%(24/32)。近年开发出的荧光探针定量基因检测技术,是在常规PCR技术上发展起来的一种新型HCMV DNA定量检测方法,该法以 HCMV DNA载量大于103copies/mL作为预测HCMV感染活动性的指标[6]。敏感性、特异性高,与临床符合率较一致,是国内外公认的诊断CMV感染的一个有效的指标。因此,把HCMV DNA动态监测值作为该病转归、判断临床疗效、调整临床用药的指标,可使该病诊疗更趋于科学、合理,可减少漏诊、误诊。缺点是技术要求高,不便在基层推广。实践证明,骨髓是CMV的庇护所,传统血清学检验方法,中心血阳性率、临床符合率明显高于外周血,本研究中骨髓病原检测阳性高出外周血21.9%(7/32),因此在基层不便开展荧光PCR检测的单位,骨髓病原学检查可作为优化方案的参考。(3)中医中药对CMV感染,有一定的效果。国内外文献报道[7,8]复方甘草酸苷、茵栀黄等对该病有一定的疗效,联合更昔洛韦治疗可以弥补更昔洛韦的不足。本研究资料也显示,经中西医结合治疗的患儿失败率,明显低于用国际通用方案治疗者。因此,采取中西医结合防治CMV肝炎,可以起到很好的临床疗效,同时可以减轻西药的副反应。(4)有效控制先天性宫内感染、早期无症状感染以及母亲潜在感染,是提高治愈率、减少复发的不容忽视因素,也是减少合并症、致残率的重要控制环节。本研究32例中37.5%(12/32)的患儿因先天性感染,出生后已合并有各系统先天畸形,失去最佳治疗时机;56.3%(18/32)母亲病原学检测阳性,影响患儿治疗效果;59.4%(19/32)患儿为无症状早期感染,因未早期治疗,症状明显后再接受导致治疗。另外,为阻断母婴水平及垂直传播,应做好预期保健。病毒血清抗体、抗原检测阳性者,孕期要早期规范治疗;生后母婴应同步治疗,并减少母子密切接触;为减少母乳传播可采取早期人工喂养。因此,对婴儿CMV肝炎,更昔洛韦仍是主要的治疗措施,免疫荧光PCR检测法是其主要检测方法;临床应根据病毒抗体、抗原动态检测结果调整方案,细化治疗;中药对该病有一定的优势,采取中药加更昔洛韦联合治疗不仅抗病毒作用强大,而且还有协同退黄、促进肝功能恢复、促进胆汁排泄、防止肝硬化等其他功效,中远期疗效确切,合并症发生率低,副反应小。临床治疗婴儿HCMV肝炎应优化方案和疗程,以期达到最好的治疗效果。

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