儿童重型颅脑损伤32例护理体会

张云霞

颅脑损伤是指头部因受外力所造成的损伤。儿童机体各种组织器官功能发育不完善，自身保护能力差，一旦损伤，病情变化快，病死率高，幸存者往往留有严重的并发症及不同程度的运动、感觉、认知、语言、心理及精神方面的功能障碍。因此，密切观察患儿病情，精心护理尤为重要。为提高对儿童重型颅脑损伤的抢救成功率，现将本院收治的32例重型颅脑损伤患儿的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007－01／2012－01义马市人民医院收治重型颅脑损伤患儿32例，其中男21例，女11例；1～4岁5例，～10岁10例，～14岁17例。其中肺部感染8例，应激性溃疡6例，并发泌尿系感染4例；受伤原因为车祸伤18例，高处坠落伤9例，跌打伤5例；广泛脑挫裂伤5例，蛛网膜下腔出血9例，硬膜外血肿11例，脑室出血4例，脑干损伤3例。患儿入院后均行脑CT检查。

1.2 诊断标准 根据患儿的外伤史、意识障碍程度、头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，同时结合颅脑CT或MRI（核磁共振）检查结果可诊断。

1.3 纳入标准 （1）符合重型颅脑损伤诊断标准；（2）年龄1～14岁；（3）须住院或重症监护者。

1.4 排除标准 （1）头皮损伤患儿；（2）颅内肿瘤的患儿；（3）年龄＜1岁。

1.5 护理方法

1.5.1 密切观察病情变化 对颅脑损伤的患儿伤后24～72h内，应定时观察患儿的意识状态、生命体征、瞳孔及肢体活动情况并记录，及时发现继发性病变。（1）从意识障碍的程度可判断脑损伤的轻重。如患儿清醒后突然躁动，再次出现意识障碍，提示病情恶化，有颅内继发出血的可能。（2）观察两侧瞳孔的形状、大小、对光反应。一侧瞳孔散大，对光反射迟钝，为脑疝形成的重要特征。如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，提示病情危重，应立即采取措施抢救［1］。观察瞳孔时应注意某些药物如氯丙嗪对瞳孔的影响。（3）患儿伤后会出现持续的生命体征紊乱，应每10～15min测量脉搏、呼吸、血压1次。为排除患儿躁动对测量结果的干扰，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。如出现血压升高、呼吸深慢，脉搏缓慢有力，多提示颅内压升高，应警惕脑疝形成，要及时报告医师给予相应的治疗。患儿高热应及时给予冰帽及酒精擦浴等物理降温或应用药物降温。患儿体温不升，说明全身反应能力低下，预后不良；患儿极易出现面色苍白、烦躁、呼吸急促、脉弱，病情常常急骤变化，观察病情要勤而仔细［2］。

1.5.2 脑脊液漏的护理 （1）于鼻孔后及外耳道口放置干棉球，浸透后及时更换；（2）及时将耳鼻血迹擦净，防止脑脊液引流受阻而逆流；（3）禁止用水冲洗或用纱布、棉球填塞耳鼻道，严禁经鼻插胃管或经鼻气管插管；（4）避免剧烈咳嗽或用力排便，以免使脑脊液逆流；（5）为防止颅内感染，使用无菌绷带包扎头部，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无浸湿［3］。

1.5.3 消化道护理 重型颅脑损伤易发生应激性溃疡，多发生于伤后1～2周内，主要与胃酸分泌增加有关。本组所有患儿均在伤后留置胃管，定时抽取胃液观察并行大便潜血试验，观察有无出血先兆。有柏油样便常提示有上消化道出血，应注意观察出血量，暂禁食，遵医嘱给予冰盐水500mL加肾上腺素2mg灌洗。避免消化道出血病人发生误吸，及时清理呕吐物。密切观察血压变化，防止休克发生并备全血。如无出血尽早给予鼻饲饮食，以保护胃黏膜，减少消化道出血的发生。

1.5.4 呼吸道护理 若患儿意识清醒，应将床头抬高15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，预防脑疝发生；昏迷患儿应将头偏向一侧，置于侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出，减少误吸；持续吸氧以改善脑缺氧，降低脑血流量，吸入气体的温度一般在32～34℃，湿度为45%～65%；及时清除口、鼻、气管内分泌物，保持呼吸道通畅；患儿越小，出现呼吸道梗阻的可能性越大。深昏迷患儿应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠影响呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。如呼吸道分泌物多，不易吸出且昏迷较深，及早行气管切开术，保持切口周围敷料清洁干燥；痰液黏稠者要进行超声雾化吸入，以利痰液排出。吸痰时严格无菌操作，吸痰管一次一用一更换。为防止颅内压增高，每次吸痰不宜超过15s；密切观察呼吸的频率、深浅及节律。若出现异常情况，及时检查原因，并及时报告医师，做好使用呼吸机的准备。

1.5.5 脑室引流管的护理 脑室引流的患儿，脑室体外引流瓶放置高度应以引流管开口处高于侧脑室10～15cm 为准，不宜过高或过低［4］，不要随意移动；注意保持引流装置无菌；引流管应妥善固定，防止扭曲或脱落；同时注意引流管插在瓶口下不要太深。密切观察引流管是否通畅，以及引流液的颜色、性状、量，每24h记录1次引流量，引流量最多不超过500mL／d。

1.5.6 泌尿系统护理 昏迷患儿常有排尿功能紊乱，需留置导尿管，应选择优质硅胶带气囊导尿管；长期留置导尿管患儿，要多喂水，定期清洁尿道口，保持会阴部清洁；每日更换集尿袋，随时观察尿的颜色、性状及量；经常检查尿常规和尿细菌培养；长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，患儿能自行排尿时，应尽早拔除导尿管；训练膀胱反射功能，拔管前间断夹闭尿管，促进膀胱功能恢复。

1.5.7 加强基础护理，预防并发症 （1）做好口腔护理，预防口腔感染；（2）保持皮肤清洁，出汗及分泌物多的患儿及时擦洗干净，以免皮肤受刺激，被服污染应及时更换；定时翻身拍背，对易发生褥疮的骨隆突处用50%酒精按摩，直至发红为止；（3）留置导尿管病人，应严格执行无菌操作，做好导尿管护理；（4）观察患儿的营养状况，若出现渐进性消瘦，提示营养不良，在病情许可情况下，可给予高蛋白、高维生素易消化饮食；（5）对于眼睑不能闭合者，白天涂氯霉素眼药膏，用无菌纱布覆盖，夜晚用凡士林纱布覆盖，以保护眼角膜，防止发生角膜溃疡、穿孔；（6）患儿双下肢垫软枕，保持功能位，定时活动肢体及各关节，并按摩双下肢肌肉，以预防关节挛缩和肌萎缩。1.5.8 恢复期护理 护理人员要教会患儿及家长正确的功能锻炼方法。如患儿一般情况良好，应帮助其做一些肢体功能锻炼。语言障碍者，可训练其发音、阅读、听力，以提高语言认知和表达能力。以高度的责任心关爱患儿，家长要做好配合，促进患儿早日康复。

2 结果

本组病例痊愈14例，中残8例，重残4例，死亡6例，其中因并发症死亡1例，因家属放弃治疗死亡2例，病死率18.75%。治愈者大多能生活自理。

3 讨论

重型颅脑损伤患儿病情变化快，病情危重而复杂，昏迷时间长，病死率高，护理难度大。护士必须了解颅脑损伤的基础知识和治疗护理知识，正确的治疗必须辅以精心的护理才能有效。要有耐心、爱心、细心和责任心，及时准确执行医嘱，技术操作熟练。做好基础护理，预防并发症的发生。要求护士具有高度的责任心，良好的专业素质及敏锐的观察能力，才能及时发现病情变化，及时给予治疗，减少并发症，以降低病死率，提高治愈率，提高患儿的生存质量。

［1］ 王亚敏.62例重型颅脑损伤护理体会［J］.中国实用医药，2010，5（3）：213－214.

［2］ 谢建芝.小儿重型颅脑损伤护理体会［J］.青海医药杂志，2006，36（7）：51－52.

［3］ 曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2006：391.

［4］ 冷桂英，王丽艳，苏春燕.97例颅脑损伤护理观察体会［J］.中国实用医药，2009，4（7）：212.