重度先天性髋脱位髋关节成形并用股骨截骨术的护理

张爱兵， 吴丽杰

先天性髋关节脱位是由多种原因导致的儿童常见畸形，1992年北美小儿矫形外科学会将该病改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节不良。先天性髋关节脱位是小儿跛行、双下肢残疾的主要原因。据中国医科大学统计，国内发病率为1.75‰，男女之比为1∶4.75［1］。对重度患儿在不能保守治疗的情况下一般采用手术治疗［2］。本院自2000～2008年共收治重度先天性髋脱位患儿28例，行髋关节成形并用股骨粗隆下短缩截骨术。在治疗的全过程中按“医护一体化”工作模式，配合手术治疗实施专业细分的骨科护理，取得了满意的临床效果，现将术中配合与护理工作报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000－03／2008－10辽宁省优抚医院矫形外科共收治重度先天性髋脱位患儿28例，其中男12例，女16例；年龄4.5～13岁，平均7.5岁；左侧10髋，右侧13髋，双侧5髋；患肢缩短2～5cm不等，跛行或行走较迟不稳。

1.2 诊断标准 Allis征阳性，Trendelenburg征（单足站立试验）阳性，X射线检查测量值超正常值范围［3－5］。

1.3 纳入标准 （1）符合先天性髋关节脱位的诊断标准；（2）年龄4～13岁；（3）Ⅲ度脱位，特别是术前牵引未到位的重度患者。

1.4 排除标准 适合手法复位、可以采用保守疗法以及不适应手术治疗者。

1.5 手术方法 在髋手术前行患肢内收肌切断术，再对股骨下端进行约3～4周的持续牵引。经X光片复查，待患肢股骨头下降到髋臼正常水平时，再次进行第二次手术，取患髋Smith－Peterson切口，将股骨股直肌切断并将关节囊切开，清理髋臼内疤痕组织，将股骨头放入髋臼内，修整肥大关节囊，紧缩缝合，于髋臼上缘置髂骨盖，同时并行股骨粗隆下短缩截骨，钢板固定，置患肢外展30°内旋10°，外展支架石膏固定［6］。

1.6 护理方法

1.6.1 术前护理 （1）心理护理：做好患儿及家属的情绪稳定工作，了解和掌握其心理动向，采用多种方法帮助增强其战胜疾病的信心，如介绍有关手术及牵引的知识、治疗疾病的目的、方法和有关的注意事项。尽可能的和患儿多接触，增加患儿对医护人员的信任感，减轻和消除患儿的恐惧心理，使其积极配合手术和护理。（2）牵引护理：术前行患侧内收肌切断，股骨下端骨牵引，牵引重量为体质量的1／7～1／6，护理时注意观察牵引的情况，采取患肢外展位牵引，保护牵引方向与大腿纵轴方向一致，为防止患儿身体下滑，帮助患儿及时更换卧位，抬高床尾约15°～20°［7］。为了不影响牵引效果，患儿大小便时，应避免扭曲患肢，要预防牵引针眼部位感染，保持清洁、干燥。观察牵引滑动装置是否牢固、可靠，防止局部皮肤受压。（3）术前准备：在按骨科术前常规准备的同时，还要特别做好以下准备：①手术前一日拔除牵引针，针眼部位包扎，清洁皮肤。②从上腹至股骨下段做好备皮，要认真仔细、避免皮肤损伤。③手术前一天备血，并按医嘱术前给予静滴抗菌素。

1.6.2 术后护理 （1）术后观察室的准备：铺好麻醉床、橡皮中单，同时备好一次性尿布，床边备好心电监护仪、氧气、输液架、抢救药品和吸痰器等。（2）生命体征的监护：患儿推回病房后，立即进行心电监护，每半小时测一次呼吸、脉搏和血压，监测至全麻苏醒。若患儿脉搏增快血压下降，应及时通知医生，必要时加快补液速度或输血，以防患儿休克，为防止吸入性窒息，将患儿头偏向一侧、去枕平卧。（3）石膏固定后的护理：患儿术后均需石膏固定，应特别注意石膏压疮，观察双下肢皮肤颜色、温度、足趾毛细血管充盈及足背动脉搏动情况，注意观察患儿的踝关节背伸运动，腓总神经有无受压症状。要经常检查患者骶尾部，可将该部位轻轻托起3～5cm，2h按摩1次，以防褥疮发生。另外，要有针对性地做好护理交接班。（4）患肢功能训练：因术后外展支架石膏固定时间较长，一般需8～10周，既要保证固定效果，又要防止患儿下肢肌肉发生废用性萎缩和关节僵硬，因此，术后一周手术切口疼痛减轻，即可嘱患儿直立坐起，保证髋关节屈曲活动，防止髋关节粘连，出现关节僵硬的并发症；早期关节活动，也可预防股骨头坏死。石膏拆除后，指导患儿主动活动，髋、膝、踝关节，在被动行髋关节功能锻炼时，手法要轻柔，不可超越患儿的忍受疼痛范围，防止粗暴伸屈关节使关节周围组织损伤［8］。

1.7 观察指标 患儿主观症状、行走功能、关节活动度及X线表现。

1.8 疗效判定标准 参照Muler和Seddon评分表［4］，其中≥18分为优，≥11～17分为良，≤10分为可。

2 结果

28例33髋中均未发生严重并发症（如切口感染、神经和血管损伤等）。有26例31髋随访，随访时间1～6年，平均为2.8年，按Muler和Seddon的评分标准评定，优11髋，良18髋，可2髋，无一例发生股骨头无菌性坏死；另有2例2髋因失去联系未能随访。

3 讨论

骨科治疗的最终目标之一是恢复功能，而骨科护理对恢复功能起着重要的作用。随着现代骨科学的发展，人们逐渐认识到手术成功并不意味着治疗的结束，专业细分的骨科护理在整个治疗中起着重要的作用。在本组28例患儿治疗中，按医护一体化工作模式把护理当作治疗系统中的一个组成部分，而在护理中又有若干子系统在治疗的全过程发挥各自不同的作用。本组患儿多儿童，情绪不稳定，自控性弱，易受环境因素影响，为保证治疗效果，笔者加强了对患儿的心理疏导。通过心理护理，与患儿拉近情感距离，增加亲切感和认同感，同时，帮助患儿提前做好手术心理准备，消除紧张情绪，使患儿积极配合手术治疗。对重度髋脱位患儿术前充分的骨牵引是手术治疗的重要环节，在牵引过程中，注重提高护理质量，保障牵引效果和防止牵引中副损伤，本组患儿无一例在此环节发生意外情况。此外，康复护理对患儿功能恢复十分重要，贯穿整个治疗全过程，并发症预防也落实在护理过程的每一细小环节中。另外，对患儿术后一些现象要有针对性地观察分析和处理。本组11例患者术后1周左右出现持续性发热，而查手术切口无感染，拍片双肺正常，尿便常规正常，血常规WBC正常或略高，Hb偏低，输全血200mL，1～2d后体温逐渐恢复正常。本组8例患儿手术后3～5d出现腹胀，分析原因，一是手术创伤造成髂窝血肿，刺激腹膜；二是因术后髋关节过伸石膏固定，造成脊柱前突增加，交感神经链牵张；三是长时间卧床，肠蠕动减慢。经采取禁食、补液、腹部热敷、肛管排气，在排除肠梗阻的情况下适量给新斯的明肌肉注射，髋关节过伸的重新更换石膏等方法处理，症状逐渐缓解。

护理是骨科治疗系统中的重要组成部分，专业细分的护理在功能恢复全过程的各环起不同的作用。在做好常规护理基础上，使心理护理、牵引护理及康复护理等各环节与整个治疗系统有机结合，减少术后并发症，是重度先天性髋脱位患儿手术治疗成功的重要保证。

［1］ 史立伟，赵群，张立军，等.发育性髋关节发育不良与关节松弛的相关性研究［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（13）：973－976.

［2］ 孙丹丹，唐成林，赵宝林，等.小儿先天性髋关节脱位近年来应用术式的演变及其评估［J］.中国矫形外科杂志，1996，4（2）：166－117.

［3］ 董天华，卢世璧，吉士俊，等.髋关节外科学［M］.郑州：郑州大学出版社，2005：3.

［4］ 罗凯燕，喻姣花.骨科护理学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2005：9.

［5］ 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京：北京科学技术出版社，2005：7.

［6］ 刘卫东，张立军.大龄儿童先天性髋关节脱位的四种术式疗效分析［J］.中华小儿外科杂志，1996，3（6）：341－343.

［7］ 张红，李静，石华，等.先天性髋脱位一次性综合手术的护理［J］.中国矫形外科杂志，1999，6（9）：717－718.

［8］ 娄湘红，杨晓霞.实用骨科护理学［M］.北京：科学出版社，2006：2.