新生儿不典型化脓性脑膜炎24例临床特点回顾性分析

闫虹

新生儿免疫功能低下，且新生儿血脑屏障功能差，一旦发生重症感染易发生化脓性脑膜炎，因其临床表现不典型，更易造成漏诊，导致延误治疗，使并发症发生率增高，常留有不同程度的神经系统后遗症。因此，早期诊断及治疗是减少并发症，避免发生严重后遗症的关键。现将本院新生儿科2011－01／2011－12收治的新生儿不典型化脓性脑膜炎24例进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011－01／2011－12沈阳市儿童医院新生儿科收治新生儿不典型化脓性脑膜炎患儿24例，日龄1～26d，其中男16例，女8例；基础疾病分别为败血症、宫内感染、脐炎、脓疱疹、蜂窝组织炎、新生儿肺炎，其中合并3种基础疾病12例、合并2种基础疾病6例、1种基础疾病6例。

1.2 诊断标准 符合第3版《新生儿学》［1］中新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准。

1.3 纳入标准 （1）符合诊断标准；（2）日龄1～26d。

1.4 排除标准 （1）先天性脑肿瘤、脑脊膜膨出、颅骨骨折合并颅内感染患儿；（2）不能坚持治疗，资料不全者。

1.5 治疗方法 （1）抗生素治疗，病原菌不明确时选用头孢噻肟或头孢三嗪，效果不理想时换用美罗培南加用万古霉素；病原菌明确后选用药敏敏感药物，疗程10～14d，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎疗程21d。（2）肾上腺皮质激素的应用，地塞米松连用3d。（3）降颅压控制惊厥发生，降颅压给予甘露醇快速静脉滴注，抗惊厥选用苯巴比妥或安定。（4）对症及支持治疗，监测并维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡，输注全血、血浆、丙种球蛋白支持治疗。

1.6 观察指标 患儿临床表现及实验室指标、转归。

2 结果

2.1 临床表现 早期主要表现为发热或体温不升、不典型抽搐、精神反应异常（嗜睡或烦躁）、呕吐、少吃少动少哭、黄疸加深或退而复现。体征主要为弹足不哭或哭声微弱、尖叫、颅缝开裂、前囟紧张或膨隆、新生儿反射减弱或消失。发病中晚期4例表现球结膜水肿、肌张力增强或减弱、甚至角弓反张。

2.2 实验室检查 （1）血常规白细胞≤4.0×109／L共4例；4.0×109～10.0×109／L共12例；10.0×109～20.0×109／L 8例；早期淋巴细胞占优势共8例。C反应蛋白与白细胞总数同时增高8例。（2）脑脊液检查细胞数≥20×106／L 13例，淋巴细胞百分比占优势8例，中性粒细胞占优势16例；7例表现细胞数不高，蛋白升高、糖和氯化物下降，再次脑脊液检查出现细胞数增高，脑脊液涂片检菌和培养仅1例阳性，为大肠埃希菌。（3）头CT检查24例，13例主要表现脑外间隙扩大、脑沟增宽，4例表现脑室增大，2例表现脑实质低密度灶，余下5例正常表现，出院时再次复查CT 2例出现脑积水。

2.3 治疗转归 除1例并发硬膜下积液，1例并发脑室管膜炎，2例并发脑积水外余均临床治愈出院，现仍随诊中。

3 讨论

本组新生儿在发病的初期出现了不典型的化脓性脑膜炎表现，如发热、不典型抽搐、精神反应异常（嗜睡或烦躁）、呕吐、少吃少动少哭、黄疸加深或褪而复现，常以1～2个症状起病，其中前四个症状是最常见的症状，而脑膜刺激征、球结膜水肿、角弓反张少有出现。实验室感染指标外周血白细胞和C反应蛋白并不具有特异性指向意义。在24例患儿中白细胞总数明显升高只占33.3%，且有3例以淋巴细胞百分比占优势，白细胞总数和C反应蛋白同时增高只达到了半数，可见依靠一般实验室检查难以做出正确的诊断。在脑脊液检查中，细胞数应＞20×106／L，但发病初期有11例患儿白细胞总数未达标准，细胞数中应以中性粒细胞升高为主，但8例以淋巴细胞为主，这些均与典型的化脓性脑膜炎存在较大的差异。

新生儿出现不典型病例的原因包括：（1）院外基层医院不规则的抗生素使用，使炎症反应得到部分的控制，延缓了典型症状的发生；（2）新生儿各个器官正处于生长发育期，抗疾病能力差，免疫系统处于逐渐完善中，炎症容易泛化，表现多个器官系统症状，神经系统症状容易被忽略；（3）惊厥不典型，仅见面部、局部肢体抽动或各种不显性发作；（4）脑膜刺激征不典型。与新生儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关［2］。

由于化脓性脑膜炎治疗越早，预后越好，因此，做到早诊断早治疗是关键。对于在临床上考虑败血症或疑似化脓性脑膜炎患儿，不论其日龄、有无化脓性脑膜炎因素和有无神经系统体征，应尽早行脑脊液检查，以提高诊断阳性率，特别是一些第一次脑脊液检查不符合诊断时，可再次行腰穿；本组病例有7例患儿脑脊液在第二次检查时出现细胞数增加，中性粒细胞百分比增加表现［3，4］。治疗上在没有明确病原菌及药敏实验未回报的情况下应采用重拳出击的原则，给予能透过血脑屏障，抗菌谱覆盖较广的药物，如三代或四代头孢菌素、美罗培南、万古霉素，强调加强支持疗法，它是近年来改善预后的关键。另外临床上应定期行头CT或MRI检查以便早期发现并发症。总之，临床上治疗失败的原因有选药不当、单一用药、剂量不足、疗程不足，这些应在工作中积极避免。

［1］ 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.3版.北京，人民卫生出版社，2002：342－349.

［2］ 杨锡强，易著文.儿科学［M］.6版.北京，人民卫生出版社，2004：459－461.

［3］ Shiva F，Mosaffan，Khabbaz R，et al.Lumbar puncture in neonates under and over 72hours of age［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2006，16（18）：525－528.

［4］ Hoque MM，Ahmed AS，Chowdhury MA，et al.Septicemic neonates without lumbar puncture：what are we missing［J］.J Trop Pediatr，2006，52（1）：63－65.