枕下正中切口开颅术中椎动脉损伤的处理方法
2012-01-23蒋宇钢罗勇勇
蒋宇钢 罗勇勇
中南大学湘雅二医院，湖南长沙 410011
枕下正中切口开颅术中椎动脉损伤的处理方法
蒋宇钢 罗勇勇
中南大学湘雅二医院，湖南长沙 410011
以枕下正中切口为入路的开颅术是颅后窝开颅术的常用术式，为充分暴露术野及达到减压目的，需用咬骨钳咬开枕骨大孔后缘和环椎后弓，在此过程中极易导致椎动脉损伤出血。椎动脉一旦损伤，出血汹涌，难以控制，处理不当可致患者术中失血性休克，甚至死亡，故临床需给予高度的重视，本文对椎动脉的解剖及损伤后的处理方法作一综述。
椎动脉损伤；枕下正中切口；开颅术；处理方法
颅后窝开颅多为骨窗开颅，于枕骨鳞部钻孔后需用咬骨钳将枕骨逐步咬除，开窗面积视手术暴露要求而定，向上需咬至枕外隆突及横窦下缘，两侧可至乳突后缘，向下咬至枕骨大孔后缘不超过2 cm，剥离环椎后弓之骨膜，咬除环椎后弓不超过2 cm。枕骨大孔后缘及环椎后弓均不能咬除过宽，以防损伤椎动脉。但可存在椎动脉走形变异，或咬除骨质时骨碎片对椎动脉的撕扯作用，易致椎动脉医源性损伤。一旦损伤，出血汹涌，术野积血，且椎动脉断端回缩入骨质结构中。故处理相当困难，若处理不当，短时间内导致失血性休克，临床死亡，其后果非常严重。
1 椎动脉的解剖特征
椎动脉由锁骨下动脉发出，沿颈椎横突孔上行，入枕骨大孔后汇合成基底动脉。它发出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉及大脑后动脉等分支。供应脑干、小脑、部分间脑及大脑半球后1/3的血运[1]。双侧椎动脉供应全脑约10%的血液[2]。按其走形可分为四段[3]：第1段，起自锁骨下动脉的上方，向上进入C6横突孔；第2段为横突孔内段，从进入第6颈椎横突孔至第1颈椎后弓的上缘；第3段，从环椎后弓上缘至环枕膜；第4段为颅内段，从环枕膜至两侧椎动脉汇合成基底动脉处。枕下正中切口开颅常易损伤V3段。椎动脉管腔外径平均值约为4 mm[4]，且两侧椎动脉常大小不一致，左侧椎动脉常较右侧粗，颈内动脉通过前后交通支和基底动脉的大脑后动脉相互吻合，构成Willis动脉环，故椎动脉损伤后，除了需处理汹涌出血的近心端外，远心端Willis环动脉血逆向倒灌，亦需谨慎处理。
2 椎动脉术中损伤的表现
枕下正中切口开颅时椎动脉的损伤常在咬骨钳咬除枕骨大孔后缘或环椎后弓时突然发生，大量鲜红色动脉血喷湧而出，使术野迅速大量积血，术野模糊不清，单独一支负压吸引器可能难以吸尽术中积血，常需在加压填塞压迫暂时控制出血的同时，双吸引器同时运作，为术者暴露术野寻找出血点创造好条件，同时需告知麻醉师配合，密切监测血压，估算失血量，大量快速补液、输血以维持血容量及血压。
3 椎动脉术中损伤的紧急处理方法
3.1 局部压迫填塞止血
适用于椎动脉未完全断裂且破口较小的情况。具体可予单手指缠纱布后沿环椎后弓骨窗缘直接压迫暂时止血；或以止血纱布等材料加棉片局部填塞入出血的环椎后弓处，压迫止血。此种方法可达到止血的目的，但是存在再出血的风险，如麻醉复苏时或术后可能因血压升高或止血材料松动引发再次出血，形成局部血肿或假性动脉瘤，须行血管内介入或其他治疗。
3.2 电凝止血
术中紧急大量出血，若局部压迫填塞止血不能控制，电凝烧灼止血无疑为术者的首选止血方法，但术野的清晰显露是关键，一般椎动脉破裂后，大量鲜血不断湧出，在暂时手指按压及棉片压迫减缓出血的同时，双吸引器快速吸净创面积血，寻找血管出血点，带水双极电凝烧灼椎动脉破损处止血，如为完全断裂，则应烧灼近心端和远心端，达到止血目的。可在烧灼完成后予止血纱布或止血凝胶断端周围覆盖，予以加固，以防再出血。但椎动脉损伤后，由于血管喷血的反作用力，断端常会回缩于环椎后弓的骨质中，无法直接烧灼止血，故需在吸引器暴露环椎后弓的同时，进一步咬除部分环椎后弓，显露被损伤的椎动脉断端，再行烧灼止血。
3.3 结扎止血
枕下正中切口开颅术中椎动脉损伤后，手术结扎并不是首选方法。因为椎动脉损伤后出血汹涌，视野不清，且断端易回缩入环椎后弓骨质中，若行结扎止血，势必需再咬除部分环椎后弓骨质，暴露椎动脉断端，寻找及操作费时，加重患者失血量。但是若椎动脉断端显现清晰，直接结扎断端仍是可靠的止血方法。一般单侧椎动脉结扎或栓塞，由于对侧椎动脉的代偿作用及颈内动脉Willis环的血液倒灌代偿，不会出现脑缺血引起的神经功能障碍[5]。GotueLe P等[5]认为结扎椎动脉可减少大脑后动脉的血供，该动脉供应小脑及延髓，可导致Wallen-berg综合征。
3.4 血管栓塞治疗
术中若压迫止血或电凝止血均无法达到止血的目的，可试行血管内栓塞治疗。随着影像学的飞跃发展，血管内介入治疗在临床中的应用越来越广泛。从理论上来说，适应于血管结扎的患者都可进行血管栓塞治疗。经皮椎动脉栓塞时在椎动脉断裂的近心端和远心端放置栓塞剂可达到完全止血的目的。如栓塞过程中，通过患侧椎动脉近心端不能到达远心端，则可通过对侧椎动脉插管至患侧远心端[6]。血管内栓塞治疗并不是术中椎动脉损伤出血的首选止血方法，此方法主要用于椎动脉损伤后期并发症的处理，如椎动脉损伤性动静脉瘘或假性动脉瘤等。
3.5 血管重建
但若术中双侧椎动脉均受损，或健侧血管发育不良或解剖异常，则需考虑血管重建。如椎动脉裂口缝合、动脉损伤端的断端吻合、颈总动脉与椎动脉搭桥手术以及支架移植血管成形术等。郑祖根等[7]通过实验研究指出椎动脉重建术后具有良好的近期及远期疗效。
4 术中椎动脉损伤的预防
枕下正中切口开颅术中，椎动脉的损伤最易发生在咬除枕骨大孔后缘和环椎后弓时，因此要求手术医生对椎动脉的解剖走形十分了解，才能避免术中椎动脉的医源性损伤。术中不要因为充分减压而盲目追求骨窗的大小，严格控制枕骨大孔后缘及环椎后弓咬除的范围不超过2 cm。术前需对患者的磁共振血管成像或CTA的椎动脉走形有所了解，以防患者的椎动脉走形或解剖变异，而导致术中医源性损伤。
总之，椎动脉损伤在枕下正中切口开颅术中并不多见，但由于椎动脉损伤后出血迅猛，损伤后可导致灾难性后果，故应引起临床医生的足够重视。由于存在椎动脉的走形及解剖变异，术中损伤难以完全避免，所以临床医生既要熟悉椎动脉的解剖走形，亦需要掌握一套应对开颅术中椎动脉损伤急性出血的处理方法。
[1]黄志强，金锡御.外科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：235.
[2]韩伟，宋沛松，齐伟力，等.椎动脉损伤及手术治疗[J].中国中医骨伤科杂志，2006，14（8）：73-74.
[3]段国升，朱诚.神经外科手术学[J].2版.北京：人民军医出版社，2006：418.
[4]潘杰，周乐.医源性椎动脉损伤的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2009，14（11）：1710-1713.
[5]Gotuele P，Sclafani S，Phillips T，et al.Vertebral artery inury-diagn Osis and management[J].J Trauma，1987，27（8）：856-865.
[6]吴庆华，毛斌，杨宝钟，等.椎动脉损伤的治疗[J].心肺血管杂志，1995，14（3）：167-169.
[7]郑祖根，孙永明，沈忆新，等.颈总动脉椎动脉端侧吻合的椎动脉实验研究[J].中华胸心血管外科杂志，1999，11（5）：311-312.
The handling methods of vertebral artery injuries during occipital midline incision craniotomy
JIANG Yugang LUO Yongyong
The Second Xiangya Hospital of Central South University,Hu′nan Province,Changsha 410011,China
The craniotomy via occipital midline incision approach is commonly used in posterior fossa craniotomy.To get the sufficient exposure of lesion and reduce the pressure,it is required to use rongeur to separate posterior foramen occipital magnum and posterior arch of atlas,during which vertebral artery injuries and tears and hemorrhage are very likely to occur.Once vertebral artery injuries occur,the massive bleeding is uncontrollable and the patients would suffer severe shock and even die if mishandled.Therefore,great importance should be attached to it clinically.This paper summarizes the dissection of vertebral artery and handling methods after operation.
Vertebral artery injuries(VAI);Occipital midline incision;Craniotomy;Handling methods
R74
B
1674-4721（2012）11（c）-0155-02
2012-09-28 本文编辑：林利利）
