上消化道黏膜下肿瘤内镜切除术分析

孙静 杨英

江苏省常州市第一人民医院消化科，江苏常州 213003

上消化道黏膜下肿瘤内镜切除术分析

孙静 杨英

江苏省常州市第一人民医院消化科，江苏常州 213003

目的 探讨上消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）内镜切除术的诊断和治疗价值。方法 回顾性分析2010年1月～2011年12月在本院内镜中心行上消化道SMT内镜切除术的49例患者，比较术前超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）影像、切除方式、治疗效果、术后病理等。结果 超声内镜示SMT起源于黏膜肌层34例、黏膜下层9例、固有肌层6例。采用黏膜切除术39例，尼龙绳套扎5例，APC烧灼5例。病理示间质瘤26例，平滑肌瘤4例，囊肿3例，炎性息肉5例，异位胰腺1例。尼龙绳套扎和APC治疗病例无法送病理检查。其中出血2例，未见穿孔。结论 内镜下切除SMT是一种安全、有效的方法，并可获得组织学诊断；EUS在术前诊断SMT有一定参考价值，并可预测内镜切除的安全性。

黏膜下肿瘤；黏膜切除术；间质瘤；超声内镜

上消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）是非上皮性间叶组织肿瘤，约占消化道肿瘤的1%～2%[1]，SMT有一定的恶性倾向，肿瘤大小在5 cm以内多为良性，但并非绝对[2]，因此一旦发现SMT后，往往需要内镜随访或切除治疗，内镜下切除以其微创的特点深受医生和患者欢迎。为了评价内镜切除术治疗SMT的疗效、安全性和诊断价值，对本院内镜中心行内镜下SMT切除的病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2011年12月在本院内镜中心行上消化道SMT内镜切除术的患者49例，其中，男27例，女22例；年龄25～70岁，平均 45.2岁；SMT 直径大小 0.2～2.8 cm，平均 0.8 cm；位于食管39例，胃10例；术前行超声胃镜检查；39例切除组织送病理分析，尼龙绳套扎和APC治疗病例未送病理检查。

1.2 诊断

主要依靠普通内镜和超声内镜检查。普通内镜下特点[3]：（1）多数肿瘤呈丘形或半球形向腔内隆起，基底部宽大，境界不明确，直径多在2 cm以内；（2）表面黏膜光滑；（3）用活检钳夹住并牵拉覆盖黏膜时，其可在肿瘤表面移动；（4）闭合的活检钳推顶肿瘤，可使其在黏膜下移动；（5）肿瘤较大时可见桥形黏膜皱襞。普通内镜发现黏膜下隆起后，再行超声内镜检查，辨别肿瘤大小、起源和浸润深度，排除壁外压迫或其他隆起性病变，如息肉，囊肿等。

1.3 器械和术前准备

OlympusGIF-XQ260型电子胃镜，超声小探头采用Olympus UM-3R型。高频电源、活检钳、圈套器、透明帽、Olympus HX-20L-1套扎器、肾上腺素、亚甲蓝等。术前检查出凝血时间、血小板计数排除手术禁忌，其他准备同常规内镜，向患者说明可能出现的并发症，待其充分理解同意后行内镜下治疗。

1.4 内镜切除方式的选择

大小在2 cm以内，EUS示起源于第2～3层的肿瘤选择黏膜切除术，具体操作：（1）肿瘤隆起程度较好，可以用圈套器直接在肿瘤基底部圈套，套住后用混合电流切除；（2）肿瘤扁平，在肿瘤基底部注射抬举液（配制为1 mL肾上腺素+3 mL亚甲蓝+100 mL 0.9%氯化钠溶液）3～5 mL，肿瘤隆起后便于圈套；（3）表面光滑无法直接圈套的肿瘤，在内镜前端装上透明帽，圈套器伸入透明帽内，把肿瘤吸入透明帽后，再用圈套器圈套切除（图1）。由于肿瘤形状、部位限制无法圈套的肿瘤采用APC烧灼治疗。大于2 cm的肿瘤或起源于固有肌层的肿瘤用尼龙绳套扎治疗。

2 结果

内镜下切除49例SMT，位于食管39例，胃10例；术前行EUS检查，其中，位于黏膜肌层34例，黏膜下层9例，固有肌层6例；EUS下诊断间质瘤42例（其中，位于食管37例，位于胃5例）、平滑肌瘤4例、异位胰腺1例、息肉1例、脂肪瘤1例；采用黏膜切除术39例（其中，注射0.9%氯化钠溶液13例、采用透明帽16例、10例隆起程度较好直接圈套切除），尼龙绳套扎5例，APC烧灼5例；SMT均一次切除；有2例切除后出血，注射肾上腺素和止血治疗，无穿孔现象；术后病理示间质瘤26例、平滑肌瘤4例、囊肿3例、炎性改变5例、异位胰腺1例，尼龙绳套扎和APC治疗病例无法送病理检查。

3 讨论

上消化道SMT表现为正常黏膜下的隆起病灶，普通内镜在SMTs诊断方面有几个缺点[5]：（1）不能提供病变的性质；（2）不能精确估计病变的大小；（3）不能区分黏膜下隆起还是腔外压迫；（4）常规活检不能取到肿瘤组织；故对治疗缺乏指导作用。超声内镜可以根据肿瘤内部回声特点和起源层次鉴别肿瘤性质，区分腔外压迫还是黏膜下病变，对选择治疗方案有一定的指导作用[6]。本院内镜中心对起源于第2～3层的39例病变进行内镜下圈套切除，未发生严重的出血及穿孔并发症，而起源于第4～5层的病变由于内镜不易彻底切除且容易造成穿孔多采用尼龙绳结扎治疗，近年来随着内镜下黏膜剥离术的发展，ESD或EFR技术切除固有肌层SMT亦见报道[7]。

内镜下圈套电凝电切治疗操作简单，为避免出血和穿孔，黏膜下注射液体垫十分重要，一方面使SMT充分隆起便于圈套，另一方面让SMTs与固有肌层分离，防止高频电流损伤固有肌层。国外有人将不同液体引起的液体垫效应进行比较[8]，0.9%NaCl溶液、3.75%NaCl溶液、20%右旋糖酐、10%甘油+5%果糖+0.9%NaCl溶液、透明质酸钠浓液各1 mL注射到肿瘤下，发现透明质酸钠能产生更好的抬举效应，维持时间长，但价格昂贵，限制了其使用，本内镜中心采用的注射液配制为1 mL肾上腺素+3 mL亚甲蓝+100 mL 0.9%NaCl溶液，虽维持时间不长，但可重复注射，且有亚甲蓝标记以了解切除深度，有时注射后SMT的准确位置难以判定，因此，切除前表面可采用电凝标记，再按标记范围行切除。

因此认为，超声胃镜示大小在2 cm以内起源于第2～3层的黏膜下肿瘤，行内镜下圈套切除是一个安全、有效的方法，并发症少，即使发生出血、穿孔等并发症也可以在内镜下解决，适合基层医院和初学者开展，对于起源于固有肌层的肿瘤，采用尼龙绳结扎治疗亦可以达到治疗目的。

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Analysis of endoscopic resection to submucosal tumors of upper gastrointestinal tract

SUN Jing YANG Ying
Department of Gastroenterology,the First People′s Hospital of Changzhou City in Jiangsu Province,Changzhou 213003,China

Objective To evaluate the value of treatment and diagnosis for the submucosal tumors in the upper gastrointestinal tract.Methods Retrospectively analyzed upper gastrointestinal SMT endoscopic resection of 49 patients in endoscopy center line in our hospital from January 2010 to December 2011,preoperative endoscopic ultrasonography(endoscopic ultrasonography,EUS)image,excision method,treatment effect,postoperative pathology,etc.was compared.Results Endoscopic ultrasonography and SMT originated in the muscularis mucosa in 34 cases and submucosa in 9 cases,6 cases of the muscularis propria.The mucosal resection in 39 cases,5 cases were inflammatory polypi,APC cauterization in 5 cases.Pathological showed mesenchymoma in 26 cases,leiomyoma in 4 cases,3 cases of cyst,inflammatory polyp in 5 cases,1 case of ectopic pancreas.Inflammatory polypi and APC treatment cases could not send pathologic examination.The hemorrhage in 2 cases,did not see the punch.Conclusion Endoscopic resection of SMT is a safe and effective method,and can obtain histological diagnosis;EUS in preoperative diagnosis SMT have certain reference value,and can predict endoscopic excision of safety.

Submucosal tumor;Mucosal resection;Mesenchymoma;Endoscopic ultrasonography

R735

A

1674-4721（2012）11（c）-0045-02

2012-07-24 本文编辑：林利利）