椎板开窗潜挖式椎管扩大术治疗椎管狭窄症临床分析

李武军

河南宜阳县人民医院骨科 宜阳 471600

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是临床常见病多发病，是由于某些原因腰椎软组织和椎骨发生组织结构和形态改变，对马尾神经、神经根压迫和刺激，引起腰腿疼痛等临床症状［1］。近年来随着影像技术的发展和完善，对腰椎管狭窄症明确确诊率提高，本病大部分初期经保守治疗，而难达到良好的临床效果，往往需要手术治疗，目前手上治疗方法多为椎板开窗减压、全椎板切除减压等手术方法，我们采用椎板间开窗潜行扩大减压术治疗腰椎管狭窄症取得良好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009－01—2011－02采用椎板间开窗潜行扩大减压术治疗腰椎管狭窄症患者69例，男42例，女27例，年龄39～78岁，平均56.3岁。病程6个月～3a，平均病程1.6a。

1.2 临床表现 本组69例患者均有腰痛、腿疼麻木等临床症状，双侧腰痛20例，单侧腰腿痛49例；行走时下肢麻痛伴异常感觉者如鞍区麻木、臀部胀热感、针刺样感等26例，鞍区痛觉减退12例，出现间歇性跛行者19例，小便功能障碍12例；直腿抬高及加强试验阳性51例；膝腱反射减退9例；跟腱反射减退14例，跟腱反射消失4例。

1.3 影像学表现 双侧椎管狭窄36例，单侧椎管狭窄33例。腰椎CT：黄韧带钙化、肥厚、骨化；椎小关节内聚、增生；椎管管径减小，硬膜外脂肪间隙消失或减小，硬膜囊明显受压，黄韧带＞4mm，中央椎管矢状径＜12mm。狭窄部位：L 4～5、L 5S1两节段10例，L 5S1单节段7例；L 4～5单节段34例，L 3～4、L 4～5两节段18例。

1.4 手术方法 本组病例均采用硬膜外麻醉，患者俯卧位于手术台，胸部及髂棘处垫枕，悬空腹部，消毒铺巾后，根据术前CT片及X线片显示的病变间隙，按髂棘连线对应的棘突位置确定手术切口，标记出切口线，皮下及椎旁肌内注射止血盐水，后正中切口长4～5cm。剥离患侧骶棘肌，显露狭窄椎间隙。于狭窄处咬除椎板上下缘，显露增厚黄韧带并切除，进行潜行式扩大开窗，以小骨刀凿除增生内聚的小关节突，一般不超过小关节内侧1／3。以椎板咬骨钳进行开窗，扩大神经根管，解除侧隐窝对腰神经根通道的嵌压，以小刮匙细心地刮除压迫神经根的骨刺，再以小斜坡式咬骨钳潜行逐步扩大侧隐窝与神经根管，对合并有椎体后缘骨质增生者以小骨刀凿除，当神经根管充分减压后神经根多能恢复正常活动度，必要时行髓核摘除术，直到能使受压神经根有1mm左右的移动空间。

1.5 疗效评定 采用Naka l评分［2］标准进行疗效评价：优：患者临床症状消失，腰腿痛及麻木、异常感觉症状消失，可以正常体力劳动；良：者临床症状消失，腰腿痛及麻木、异常感觉症状消失，但重体力及劳累后，出现较轻微的腰腿痛，休息后缓解，对生活工作不影响；可：患者仍有轻度腰腿痛，但异常感觉、下肢肌力、膀胱括约肌功能基本消失；差：患者原有的腰腿痛及麻木、异常感觉症状仍存在，不能够正常生产和工作。

2 结果

本组采用椎板间开窗潜行扩大减压术治疗腰椎管狭窄症患者69例患者均顺利完成手术，术中未出现脊髓、神经及血管损伤，对本组病例进行随访未出现椎间隙感染、脊柱不稳及症状复发。依据Naka l评分标准进行疗效评价，优40例，良11例，可14例，差4例，总优良率94.20%。

3 讨论

腰椎管狭窄症采取手术治疗的方法众多，但手术最终的目的是解除椎管狭窄原因，彻底进行减压，恢复神经根和马尾神经的功能，同时保证脊柱稳定性为基本手术原则［3］。以往我们常采用的半椎板或全椎板切除进行减压，可以达到减压彻底，解除椎管狭窄，临床效果良好，并且手术操做容易，是临床上最长应用的方法，但由于进行半椎板或全椎板切除，对脊椎后柱破坏过多，导致部分患者手术后出现腰椎失稳，顽固性的下腰疼痛等并发症，影响患者远期预后。

解剖位置上脊柱后部结构在维持脊柱稳定性中占有重要的位置，因我们采用开窗潜挖式椎管扩大术就是基于考虑到其他手术方式对脊柱稳定性影响较大，从而采取本术式，减少和避免对脊柱后部结构破坏［4］，最大限度的维持脊柱稳定性。椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗术切除了黄韧带、椎板内板、肥大增生的关节突内侧面，从而达到了彻底对椎管减压，使得椎管容积得到了恢复，术中对腰椎后部结构最大限度的保留，对腰椎活动程度、稳定性影响最小，维持了腰椎功能。可有效避免医源性脊柱滑脱、椎管狭窄；术中由于对局部进行较小切口，对肌肉剥离有限和对肌肉较轻微的牵拉，多对术后腰背肌功能恢复有利，可以有效防止肌肉失神经性萎缩［5］。

椎板开窗潜挖式椎管扩大术治疗椎管狭窄症一定要进行充分扩大椎管，进行细致的神经根、神经根管探查，使得神经根活动度达到1cm左右范围，对侧隐窝扩大时，只需咬除小关节内侧1／3～1／2，可以达到对关节突的破坏最小化，维持脊柱的稳定性。

由于进行脊柱手术很容易出现脊髓、神经损伤，我们对腰椎管狭窄症进行手术治疗较为谨慎，椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗术手术适应证是［6］椎管狭窄症伴有不同程度的腰椎间盘突出，对有会阴部麻木、膀胱括约肌功能障碍、下肢异常感觉、下肢肌力下降者，依据有马尾神经受压临床表现，影像学显示相应节段黄韧带明显肥厚，小关节增生内聚，椎板增厚致中央椎管严重狭窄。

总之，采取椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗椎管狭窄症具有创伤小、减压充分的优点，保留了腰椎后部结构，维持了腰椎稳定性和活动程度。

［1］刘郑生，侯克东，王岩，等 .老年退行性腰椎管狭窄症的手术疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：21－22.

［2］董胜利，贾水淼，高振甫，等 .多节段开窗减压治疗腰椎管狭窄症［J］.山东医药，2009，49（2）：74.

［3］郑晓佐，徐振华，汪平，等 .老年退行性腰椎管狭窄症患者的手术疗效分析［J］.武汉大学学报：医学版，2009，30（1）：125.

［4］冯灿林，刘燕新，涂平生 .多节段腰椎管狭窄症的治疗探讨［J］.临床医学工程，2009，16（4）：36－37.

［5］隋广维 .椎板间开窗潜式扩大减压治疗腰椎管狭窄症30例体会［J］.中国现代医生，2010，48（1）：123.

［6］赵武斌 .椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄症［J］.中国实用医药，2010，5（4）：78－79 .