原发性甲状腺功能减退症致肾损害伴大量腹水一例分析并文献复习

张胜志，于 泓

(遵义医学院附属医院肾病风湿科，贵州遵义 563099)

甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是指组织中甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态［1］。甲减时体内甲状腺激素水平持续降低可影响机体各器官、系统功能，其对于肾脏结构和功能的损害已被广泛接受并引起重视。已有文献对甲减引起肾功损害或腹水分别报道，笔者曾收治1例甲减同时伴肾损害伴及大量腹水患者，临床较为少见，现予以报道并行文献复习，以增加对广大临床医师对本病认识，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 54岁男患，因“腹胀、纳差、乏力半个月，水肿10d”于2011年7月6日入院，半月前无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，食欲不振，疲倦乏力，无呕吐、腹泻，无畏寒、发热，未诊治，10 d前出现双下肢水肿，渐加重，为进一步治疗，门诊以“腹胀原因”收入院，病来精神一般，饮食欠佳，睡眠可，小便量减少(约500 mL/日)，大便正常，体重无明显增减。既往史:30年前患“甲状腺功能减退症”，不规律服用甲状腺素片，未定期检查甲状腺功能;发现高血压10年，最高达190/115 mmHg，规律服用降压药治疗，血压控制尚可。查体:体温36.3℃，脉搏72次/min，血压140/84 mmHg，颜面轻度水肿，睑结膜轻度苍白，甲状腺I°肿大，质地坚硬，心肺无异常，腹膨隆，腹壁静脉显露，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。辅查:血常规:白细胞3.67×109/L，红细胞 2．82 ×1012/L，血红蛋白 79 g/L;尿常规:尿蛋白 +，隐血 +1，红细胞 6 μl，24 h尿蛋白定量 0．54g;电解质:钾 3．48mmol/L，钠127mmol/L;肝、肾功能:血浆白蛋白32.6 g/L，前白蛋白65 mg/L，尿素氮8.85 mmol/L，肌酐211 μmol/L，尿酸 498 μmol/L;甲状腺功能:FT30.8 pmol/L，FT45.0 pmol/L，TSH 58.9 μIU/mL;甲状腺球蛋白抗体(ATG)197 IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体(ATA)97.1 IU/mL;腹部超声:腹腔积液。腹水生化:总蛋白57.4 g/L，葡萄糖4.62 mmol/L，乳酸脱氢酶336 U/L，腺苷脱氢酶51.37 U/L，腹水常规:外观呈淡黄微混，李凡他实验阳性，总细胞计数1600×106/L，有核细胞560×106/L，中性细胞0.3，淋巴细胞0.7，腹水脱落细胞检查未见癌细胞;甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病变。

1．2 治疗方法 诊断:(1)腹水原因:①原发性甲状腺功能减退症;②结核性腹膜炎?(2)原发性高血压3级，极高危险组。入院后完善检查并请内分泌科会诊，确定诊断为原发性甲减。治疗予左旋甲状腺素片25μg/d，1周后加量，根据患者耐受程度、TSH及甲状腺素水平调整左旋甲状腺素片用量，由25μg/d增至100μg/d，替代治疗，及降压、利尿治疗，期间为减轻患者腹胀间断予以腹腔穿刺抽腹水治疗，1月后患者双下肢水肿消退，腹水量减少，复查肾功能尿素氮4.08 mmol/L，肌酐120 μmol/L，尿酸 403 μmol/L，红细胞 2.95 ×1012/L，血红蛋白85 g/L，好转出院，院外随访，3个月后复查肾功能、血常规、甲状腺功能及腹部超声，患者腹水消退，贫血纠正，肾功能恢复正常，甲状腺功能恢复正常。

2 讨论

甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或者甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减诊断即可成立。本例患者根据患者临床表现及相关检查，原发性甲减诊断成立。

2．1 甲减所致肾损害的临床表现主要为蛋白尿及镜下血尿，肾功能损害少见，也有表现为肾病综合征［2］，但表现为肾功能损害伴有大量腹水鲜有报道。本患既往无慢性肾脏病基础，肾功能异常亦不能用高血压肾损害解释，经甲状腺激素替代治疗后肾功能恢复正常。目前认为甲减时可能存在机体总体血容量不足，肾脏血流量减少，排泄功能下降，肾小球滤过功能降低，出现肾功能异常;同时可能由于肾小管浓缩及稀释功能受损，重吸收和分泌功能异常，临床表现为水排泄障碍，尿量减少，有报道称大概有15%的患者有水电解质紊乱，亦有发生低钠血症的可能。其发生机制可能与甲状腺激素缺乏有直接关系，有研究表明，甲状腺激素缺乏可引起肾小管Na+－K+－ATP酶活性下降，导致钠的重吸收减少。长期的甲减状态可致永久性肾功能损害，及时补充甲状腺激素可改善肾脏血流量，恢复肾小管重吸收功能［3］。本例予以甲状腺激素治疗后，肾功能恢复正常，低钠血症随之改善，与报道相符合。另外，甲减时高尿酸血症的存在，可导致肾间质损害，肾间质纤维化，加剧肾损害［4］。近来有学者对甲减所致肾损害进行肾脏病理学检查，发现病变肾小球均存在不同程度的免疫复合物沉积，故我们认为甲减所致的肾功能异常，可能还与其自身免疫因素介导有关，不只是肾脏灌流不足，具体机制有待进一步探讨。

2．2 甲减合并腹水者亦少见，并可伴有胸腔与心包积液。本例腹水检查提示腹水性质为渗出液，腹膜恶性肿瘤、结核性腹膜炎、化脓性腹膜炎等多种病因都可以导致。本例没有明显的感染症状，结核性腹膜炎检查亦未找到明显的依据，两次腹水脱落细胞检查未见癌细胞，排除感染、结核及肿瘤所致的可能，虽甲减可导致肾病综合征的发生，但该患腹水亦不能用肾病综合征所解释，且利尿剂治疗效果差。据Otero Bedoya等［5］报道，甲减时只有4%患者产生腹水，而引起腹水的原因中只有不足1%为黏液性水肿，甲减时腹水中蛋白含量一般高于25 g/L，并且血清－腹水白蛋白梯度大于11 g/L，单纯利尿剂治疗反应差，予以甲状腺激素疗效明显，且长期甲状腺激素维持治疗能有效防止腹水复发。本例经甲状腺激素替代治疗后有效，腹水消退，并予以维持剂量，腹水未再发，与文献报道一致。目前关于甲减所致腹水机制尚不十分明确，有研究者［6，7］认为可能与以下几点有关:甲减时促甲状腺激素升高刺激浆膜腔中腺苷活化酶有关，使透明质酸酶分泌增多，过多的透明质酸蛋白阻止了局部淋巴液的回流，致使淋巴液重吸收减少;甲减时毛细血管基底膜增厚，通透性增加，液体渗出毛细血管外;另由于黏多糖降解缓慢，组织中黏多糖堆积过多;甲减时血容量下降，血管加压素分泌增加，尿液减少;部分患者同时有贫血、严重的低白蛋白血症、心肾功能衰竭等因素，也可加重腹水生成。

2．3 甲减时有不同程度的贫血，其原因可能与胃酸缺乏致铁吸收不良及甲状腺激素缺乏使骨髓造血受抑制有关，甲状腺激素治疗后能有效改善。

总之，甲减的临床表现比较隐匿，起病缓慢，常因其表现非特异而被误诊或漏诊，很难引起临床注意，本病例有水肿，轻度贫血，特别是血肌酐、尿素氮不同程度升高，酷似原发性肾脏病易被误诊。因此，对于临床上不明原因的水肿、肾功能异常，特别是既往无肾脏病史，肾脏超声及尿常规正常的患者，应行甲状腺功能检查，争取做到早诊断、早治疗，有助于肾功能恢复。

［1］Vaidya B，Pearce S H．Management of hypothyroidism in adults［J］．Brit Med J，2008，337(2):21 －25．

［2］郑洁，石义霞．以肾病综合征为表现的原发性甲状腺功能减退11例［J］．中华全科医师杂志，2005，14(1):52－53．

［3］黄颂敏，赵安菊．甲状腺疾病相关肾损害［J］．中国实用内科杂志，2006，26(5):325 －328．

［4］张晓建．甲状腺机能减退症致肾损伤研究［J］．中外医疗，2007，22:4 －5．

［5］Otero Bedoya J，Landeira G，CorinoM，et al．Ascites due to hypothyroidismin a patient with alcoholic cirrhosis［J］．Acta Gastroenterol Latinoam，2001，31(2):77 －81．

［6］Wegdam J A，Kooistra H M，Kingma BJ，et al．Ascites due to hypothyroidism［J］．Ned Tijdschr Geneeskd，1997，141(36):1741－1743．

［7］高莹，高燕明．甲状腺功能减退腹水的鉴别［J］．中国医刊，2006，41(8):14．