老年胃十二指肠急性穿孔67例临床分析

霍相军

吉林省吉林市人民医院急救中心，吉林吉林 132001

近年来，随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年胃十二指肠穿孔的病例逐年增多，已成为严重威胁老年人健康的外科急腹症。现将笔者所在医院10年间收治的67例老年胃十二指肠穿孔患者的临床资料进行分析，就老年患者穿孔的临床特点及预后影响因素，治疗方法的选择进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组67例患者，男40例，女27例，年龄60～85岁，平均（72.5±3.8岁），经手术证实胃溃疡穿孔6例，胃癌穿孔10例，十二指肠球部溃疡穿孔51例。既往有明确溃疡病史48例，病程 10～35年，平均（22.5±2.7年）。穿孔前2～3 d有上腹部不适及腹痛加剧者35例，空腹穿孔30例，餐后穿孔37例。发病5 h内就诊10例，5～12 h就诊40例，12～24 h就诊12例，24～72 h就诊3例，72 h以上就诊2例。孔径0.5～2.0 cm，出现弥漫性腹膜炎55例，休克8例。有吸烟史30年以上32例（＞1包/d），长期饮烈性白酒史20年以上15例（酒精含量＞50 g/d），长期服用非甾体类药物（NSAID）5例。误诊为胆囊炎3例，阑尾炎2例，胰腺炎1例。

1.2 临床表现

饱餐或饮酒后，突发上腹部刀割样剧痛伴冷汗血压下降30例（44.7%），有明显“板状腹”32例（47.7%），立位腹部平片见膈下游离气体56例（83.5%），行腹部CT检查3例，均提示腹腔积液。腹腔穿刺35例阳性24例（68.5%），白细胞计数≤正常值35例（52.2%）＞正常值32例（47.7%）。

1.3 伴发疾病

本组67例中54例有1种或1种以上伴发病，其中冠心病28例，高血压例23，慢性呼吸系统疾病20例，糖尿病15例，脑血管病后遗症9例，慢性肾炎5例。

2 治疗方法

本组保守治疗5例，穿孔修补术52例其中腹腔镜下修补术18例，胃大部切除术10例。

2.1 手术治疗

老年患者多起病隐蔽，就诊时间晚，病情危重且伴有其他脏器功能减退，故一经确诊，只要条件允许，应积极手术治疗。充分的术前准备是手术成败的关键，抗休克扩容纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调是主要内容，能有效降低手术和麻醉风险，并合理应用抗生素，补充血容量。本组行单纯穿孔修补术52例，其中18例空腹穿孔患者行腹腔镜下穿孔修补术。10例术中冰冻切片病理检查证实为胃癌穿孔行胃大部切除术。术中以温生理盐水4000 mL以上冲洗腹腔，直至冲洗液清澈，并留置引流。

2.2 术后治疗

给予输血白蛋白、脂肪乳等营养物质，提高机体免疫力，促进伤口愈合。待排气后给予奥美拉唑肠溶胶囊（沈阳圣元药业有限公司，H20064652）20 mg，2次 /d，服8周为 1个疗程，胶体果铋胶囊（上海迪冉郸城制药有限公司，H19983171）150 mg，4次/d，餐后及睡前口服，7天为1个疗程，对HP阳性患者同时服用克拉霉素片（浙江贝得药业有限公司，H20083281）250 mg，2次/d，阿莫西林胶囊（哈药集团制药总厂，H20044605）1 g，2次/d，口服替硝唑片（广东彼迪药业有限公司，H44021585）2 g/d口服，7天为1个疗程[1]。

2.3 病死率与合并症

术后围手术期死亡7例，其中4例合并2种以上合并症，穿孔后及术后易合并肺部感染及中毒性休克。

3 结果

本组行保守治疗5例，单纯修补术52例，其中腹腔镜下修补术18例，胃大部切除术10例，术后死亡7例，其中死于多器官功能障碍综合征（MODS）3例，中毒性休克2例，肺部感染1例，猝死1例。术后并发肠梗阻及肠粘连3例，切口裂开2例，肺炎或术后肺不张7例，中毒性休克5例，平均住院15 d。62例除7例在术后围手术期死亡外，其余55例分别于术后1个月3个月6个月1年分别行胃镜检查，并于1年后每年复查1次，对45例HP阳性者进行2个疗程的抗HP治疗，转阴42例（93.3%）。术后1年，1例因未能系统内科治疗，并大量吸烟及饮烈性白酒穿孔复发再次手术，2例死于冠心病，1例死于脑出血，1例死于其他系统恶性肿瘤，其余患者随访3～5年无复发。

4 讨论

4.1 老年胃十二指肠穿孔的特点

4.1.1 既往有溃疡病史 本组48例有明确的溃疡病史，10～35年，平均17年。溃疡发作期间易发穿孔，本组39例在穿孔2～3 d前，自觉溃疡病症状加重。

4.1.2 就诊晚 老年人对不良刺激反应差，且常伴胃肠或胆囊的慢性疾病，故在穿孔早期腹痛易做错误解释。就诊多已超过12 h，本组死亡病例中2例发病72 h后才来就诊，来诊时已呈中毒休克状态。国外资料显示，发病至手术时间大于12 h者，其死亡率大大增加，而大于24 h其死亡率增加7～8倍[2]。本组1例老年女性患者因腹痛伴排便排气停止2 d来诊，查体无腹肌紧张，压痛广泛尤以右上腹显著，叩诊呈鼓音，立位腹部平片见膈下游离气体，嘱入院治疗，患者自称是胆囊炎发作，坚决不同意入院，自行离院。次日晚120送诊时已呈休克状态，急诊手术，2 d后死于多器官衰竭综合征，教训深刻。

4.1.3 临床表现不典型 由于老年人机体反应差，对疼痛及化学刺激反应不敏感，故当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的上腹刀割样疼痛及“板状腹”的典型体征，尤其对腹肌萎缩或腹壁肥胖患者更难触诊。同时老年人对炎症反应差，使炎症的程度与白细胞升高情况不成正比，需引起重视。另外个别老年痴呆患者查体不配合，以及脑血管病后遗症引起的语言功能障或来诊已呈休克状态的患者，高度怀疑消化道穿孔者，应反复多次腹腔穿刺，提高阳性率，以免漏诊或误诊。

4.1.4 病死率高，癌性穿孔多，伴发病多 本组10例胃癌穿孔，表现为上腹不适、疼痛、食欲不振、消瘦等，经手术证实为胃癌穿孔胃癌穿孔，多为组织学未分化癌或低分化腺癌，穿孔直径大。老年人常伴有一种或多种慢性病，资料显示，合并症的多少与术后并发症的发生率和病死率有明显的关系，单病种合并症术后并发症发生率13.3%，死亡率10%，2种以上并存疾病并发症发生率38.1%，死亡率42.8%[3]。故一旦发生感染性休克，极易诱发多器官功能障碍综合征，增加病死率。

4.2 治疗方法的选择

由于奥美拉唑等新一代抑酸药物的成熟应用于临床和对HP感染认识的不断深入[4]，胃十二直肠穿孔保守治疗也得到普遍推广。本组中5例空腹穿孔且腹部体征较轻，一般状态好的患者采取保守治疗，无一例死亡。但笔者认为经6～8 h观察体征不减轻者应及时转为手术治疗。老年患者，溃疡瘢痕大，穿孔直径常超过0.5 cm，不易自行愈合，腹膜吸收能力下降且胃癌穿孔较多，因此老年胃十二指肠穿孔的处理原则应与中青年有所区别，外科治疗态度应更积极。虽然老年人伴发病多，对手术的耐受能力下降，但如不手术，其危险性可能更大，这部分患者应在积极治疗伴发病及减少并发症的前提下，及时手术治疗。胃大部切除术，因创伤大，并发症多现已很少采用，高选择性迷走神经切断术，由于有溃疡复发危险已渐渐不被外科医生所接受[5]。单纯修补术加正规的内科治疗已成为治疗胃十二指肠穿孔的主要方法，尤其是近年腹腔镜技术的推广和应用，使得这一理论得到更为广泛接受。本组行单纯穿孔修补术52例，其中选18例空腹穿孔腹膜炎体征相对较轻，一般状态较好的患者采用腹腔镜下穿孔修补术，疗效满意。术后的正规内科治疗是根治溃疡病，预防复发的关键，本组45例HP阳性患者，术后均采用质子泵抑制剂（PPI）为基础的三联疗法：PPI+阿莫西林（A）+硝甲基咪唑类如甲硝唑（M）或替硝唑+克拉霉素（C）疗程为7 d，目前公认的OAC（O即奥美拉唑）方案和OMC方案，其HP根除率分别为96.4%和94.6%[6]，术后1、3、6个月和1年分别行胃镜检查，且1年后每年1次，及时观察溃疡愈合情况发现并发症。

治疗原则：抢救生命是第一位的，在防止溃疡病复发的前提下，采取创伤小，恢复快，并发症少的治疗方式，并最大程度保持术后正常解剖结构和生理功能，从而避免因胃大部切除术后的一系列并发症，并结合正规系统的内科治疗[7-8]。另外对可疑者应术中做冰冻切片检查，凡是保守治疗或单纯修补术者，应于1个月后即行胃镜检查[9]。胃癌穿孔多为晚期，组织分化程度差，患者一般状态差，多伴贫血或低蛋白血症，本组10例胃癌穿孔患者行胃大部切除术。若癌肿及胃周情况尚可，患者身体状态允许，可行根治性切除者，则先行穿孔修补术，待炎症消退，全身情况改善后行第二次手术，根治性切除[10]。

综上所述，术后合理饮食，戒除烟酒，停用非甾体及类固醇激素药物，国内学者报道约25%的溃疡穿孔是由于使用非甾体类药物所致，92%的溃疡穿孔伴HP感染[11-12]。以单纯穿孔修补术或腹腔镜下穿孔修补术这一安全、简单、创伤小并发症少的方法加正规系统的内科治疗，是行之有效的治疗手段。

[1]朱和玲.消化性溃疡96例内科治疗分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（4）：924.

[2] Svanes C，Lie RT，Svanes K，et al.Adverse effect of delayed treatment for perforated peptic ulcer[J].Ann Surg，1994，220（2）：168.

[3] 洪云，谢志荣，郭兢津，等.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2003，7（12）：494-496.

[4] 陈道达，王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2003，12（7）：481-482.

[5] 王维东，阎波.老年胃十二指肠急性穿孔64例临床分析[J].中国实用外科杂志，1999，19（6）：366-368.

[6] 李岩.消化性溃疡的药物治疗进展[J].中国实用内科杂志，2007，27（1）：24-25.

[7] 李刚.闭合性十二指肠损伤的临床诊断和治疗[J].中国医学创新，2011，8（10）：153.

[8] 费贤彬，吴坚，刘赞伟.十二指肠破裂损伤13例临床分析[J].现代医院，2011，11（5）：46.

[9] 和金明.闭合性十二指肠损伤6例诊治体会[J].中国医学创新，2011，8（18）：164.

[10] 马继业.外伤性十二指肠破裂的诊断及治疗[J].临床合理用药杂志，2011，4（15）：75.

[11] 陈道达.消化性溃疡大出血和穿孔的外科治疗[J].中国胃肠外科杂志，2005，8：481.

[12] 李巍.13例老年性上消化道急性穿孔临床治疗与分析[J].中国医学创新，2010，7（23）：72-73.