腹腔镜与开腹直肠癌根治术近期疗效的对比研究

钱 峻，应晓江，吕银祥，刘纪炎，单剑锋

浙江省新昌县人民医院肛肠外科（新昌 312500）

浙江省绍兴市人民医院肛肠外科

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，目前手术仍是首选治疗手段。传统开腹手术具有创伤大、切口长、恢复慢、术后并发症较多等不足。为比较腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的近期疗效，本文回顾性分析我院自2008年1月—2011年4月152例直肠癌根治术患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共152例，均经影像学、电子肠镜检查和病理确诊为直肠腺癌，78 例经腹腔镜手术，其中男42例，女36例；年龄46～75岁，平均58.3岁。74例行开腹直肠癌根治术，其中男40例，女34例；年龄47～76 岁，平均56.8 岁。两组年龄、性别、肿瘤位置、病理类型及术后TNM分期等无明显差异(P＞0.05)，见表1。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，均严格遵循全直肠系膜切除的原则。腹腔镜手术取截石位，用超声刀采用取中央入路，先从系膜根部分别离断肠系膜下动脉和肠系膜下静脉，并行系膜根部淋巴结清扫。沿直肠系膜脏层和壁层之间直视锐性分离，游离直肠，结扎肿瘤下端肠管，灭菌蒸馏水500 mL 冲洗远端直肠腔，用腹腔内线型切割吻合器距肿瘤下端3 cm 以上切断肠管。将左麦氏点穿刺孔切口扩大至4～6 cm，放置切口保护套，经套内将近端肠管及肿瘤取出，于肿瘤上缘10～15 cm 处切断肠管。于近端肠管断端行荷包缝合，置入吻合器抵钉座，收紧荷包，放入腹腔内，闭合切口，重建气腹。放置腹腔镜，经肛门置入消化道吻合器，在腹腔镜直视下，穿刺器经闭合线中央刺出，与吻合钉座套接完成乙状结肠与直肠的吻合。经右侧麦氏点穿刺孔放置引流管于吻合口旁。开腹手术按手术规范操作。

表1 两组直肠癌患者肿瘤部位、病理分型以及TNM分期比较

1.3 观察指标 ⑴手术及近期疗效：手术时间、排气时间、切口长度、留置导尿管时间、进食流质时间、术后住院天数及住院总费用等。⑵肿瘤根治范围:肿块大小、切除标本长度、清扫淋巴结数目、肿瘤远端切缘长度。⑶近期并发症：切口感染、吻合口出血、吻合口瘘、肠梗阻、肺部感染、腹腔出血等。

1.4 统计学方法 所有统计数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间差异采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 152例术后无死亡。腹腔镜组术后排气时间、留置导尿时间、进流食时间、术后胃肠道功能恢复时间、住院天数、切口长度均短于开腹组,差异具有统计学意义(P ＜0.01)。腹腔镜组手术时间及住院费用较开腹组明显增加(P ＜0.05)。见表2。

2.2 肿瘤根治范围指标 在肿瘤大小、切除标本长度、清扫淋巴结数目及肿瘤远端切缘长度方面，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3

2.3 术后并发症 腹腔镜组术后并发症发生4例，发生率为5%，低于开腹组的14例(19%)。腹腔镜组切口感染和肠梗阻发生率明显低于开腹组。见表4。

表2 两组患者手术近期疗效比较（±s）

表2 两组患者手术近期疗效比较（±s）

注：与开腹组相比，aP＜0.05

指标手术时间(min)排气时间(d）留置尿管时间(d)进食流质时间(d)术后住院时间(d)住院费用(万元)切口长度（cm）腹腔镜组168.3±47.2a 2.3± 0.6a 3.3± 1.8a 3.1±12.0a 8.3± 2.6a 3.2± 1.0a 4.5± 1.8a开腹组125.3±31.9 2.8± 1.1 5.6± 1.9 4.5± 1.2 10.0± 3.7 2.6± 0.8 14.6± 2.7

表3 两组患者病理资料比较（±s）

表3 两组患者病理资料比较（±s）

项目肿瘤大小（cm）切除标本长度（cm）清扫淋巴结数目（个）远端切缘长度（cm）腹腔镜组3.1±0.8 19.5±2.8 14 ±3.0 3.2±1.8开腹组3.3±0.9 19.1±2.4 13 ±4.0 3.1±1.5

表4 两组患者术后并发症比较(n)

3 讨论

自1990年Jacobs 进行了世界上首例腹腔镜下结肠癌根治术, 腹腔镜结直肠癌手术因其损伤小、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早恢复进食及活动、住院时间短等优点,在世界各地得到广泛应用,并已初步取得良好结果。大量国内外研究表明[1，2]，腹腔镜下全直肠系膜切除在实用性、安全性等方面与开腹手术并无显著差别。Lacy等[3]报道,腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术在肿瘤复发率和肿瘤相关死亡率等方面无明显差异。本研究也表明,腹腔镜组根治标本,其切除标本长度、清扫淋巴结数目及肿瘤远端切缘长度与开腹手术组比较差异均无统计学意义。由于两组病例其肿瘤大小及TNM分期差异亦无统计学意义,故可认为腹腔镜直肠癌手术可达到与开腹手术一样的根治效果。在肿瘤患者近期疗效方面，大样本的对照性研究尚不多。因此，本研究从直肠癌患者根治术后近期疗效方面对两种手术方式进行了对比分析。

腹腔镜有放大局部视野的作用，视野更清晰，可以从不同的角度进行观察，可以准确地在直肠间隙进行直视下锐性分离，切除更精准且出血较少。近年来，随着腹腔镜技术的提高，超声刀、各类吻合器、Lagasure 等各种器械的应用，术中对周围组织的损伤进一步减小，可最大限度减少盆腔自主神经的损伤，降低术后尿潴留和性功能障碍的发生率。本研究结果显示，腹腔镜组的术后排气时间、进食时间、留置尿管时间、住院时间及手术切口均明显短于开腹手术组(P ＜0.05)，但手术时间比开腹组长(P ＜0.05)，这与技术的熟练程度有关。随着手术技术的完善及团队配合的默契，手术时间仍有相当缩短的空间。腹腔镜组住院费用的增加，主要是腹腔镜相关器械及超声刀的使用，随着技术的逐步成熟和国产器械的逐步代替，费用也将会有下降的空间。

最新一项前瞻性随机大型临床对照研究结果显示[4]，腹腔镜手术与开腹手术术中、术后并发症的发生率总体无明显差异，但个别术后并发症腹腔镜组低于开腹组，有统计学差异。本文结果也表明，腹腔镜组并发症发生率较低，且具有统计学意义(P ＜0.05)，而且在术后切口感染和肠梗阻的发生率上更有显著性差异（P＜0.01)，可能与腹腔镜组手术切口较小及可以早期下床活动有关。但腹腔镜手术也有高碳酸血症、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、皮下气肿、气体栓塞等腹腔镜特有的并发症，故术中应重视血气分析监测，特别是气腹压力不能太高，持续时间不能过长，体位不能过度头低足高位等，值得引起重视。

总之，腹腔镜下直肠癌根治术较开腹直肠癌根治术创伤少，术后恢复快，并发症少，而且根治范围并未缩小。

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