布托啡诺复合罗哌卡因切口局部浸润对老年患者结肠术后疼痛的影响

何焕钟，胡晓斌，单汉民，郑照正

浙江省湖州市中心医院1.麻醉科，2.外科（湖州 313000）

老年人因各脏器功能衰退，抗病能力和代偿功能均有不同程度的降低，手术后疼痛可引起呼吸、循环、内分泌等生理功能紊乱。2009年9月—2011年9月，我们将酒石酸布托啡诺复合局麻药切口局部浸润应用于老年患者术后镇痛，旨在探索一种更为简单、合理、安全适用于老年患者的镇痛方案。

1 临床资料

经医院伦理委员会批准，并书面知情同意，对40 例ASAII-III 级老年择期结肠手术患者进行随机双盲前瞻性研究。其中男28 例、女12 例；年龄61～75 岁（66.5±4.4）岁。均采用腹部正中手术切口行结肠癌根治术。随机数字法分配到布托啡诺、罗哌卡因组(B 组)和罗哌卡因组(L 组)，每组20 例。排除(1)24小时内应用阿片类药物的患者；(2)有药物或酒精滥用史的患者；(3)对局麻药及布托啡诺类药物过敏的患者。

2 方法

2.1 麻醉方法 常规监测无创血压、脉搏氧饱和度和心电图，面罩吸氧，必要时穿刺左桡动脉连续监测动脉压(mean arterial pressure,MAP)。监测听觉诱发电位指数(auditory evoked potentials index ,AAI)。静脉给予阿托品（0.5 mg）、舒芬太尼（0.5 μg/kg）、丙泊酚（1.5～2 mg/kg）和维库溴铵（0.1 mg/kg）后，行气管内插管。机控呼吸，吸入氧浓度100%，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持以2%七氟醚持续吸入和间断静脉应用舒芬太尼和维库溴铵，必要时静脉泵注丙泊酚，维持AAI 在15±5。

2.2 镇痛方法 手术结束后进行切口局部浸润。罗哌卡因组给予0.375%罗哌卡因，布托啡诺组给予0.375%罗哌卡因、酒石酸布托啡诺（20 μg/kg）。药物均稀释至20 mL放在两个编码注射器。局麻完成后，罗哌卡因组静脉给予酒石酸布托啡诺（20 μg/kg），布托啡诺组仅给予等量的生理盐水。手术医师及麻醉医师均不知道患者应用何种局部浸润方法及静脉给予何种药物。手术后均采用舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)，镇痛药液配方：舒芬太尼150 μg、200 mL生理盐水。锁定时间10 min，PCA剂量4.0 mL。

2.3 监测指标 分别于术后4 h、8 h、12 h 和24 h小时随访并记录以下指标：(1)各时间点的镇痛效果，观察疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS，0为无痛，100为最剧烈的疼痛）。(2)镇痛药的使用剂量：记录术后各时间点舒芬太尼的使用总量。(3)副作用：记录恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等副作用的发生时间及次数。

2.4 统计学处理 应用SAS8.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间总体比较采用双因素方差分析，组间各时间点参数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料比较 两组患者在年龄、性别、体重、手术时间、麻醉时间及麻醉期间舒芬太尼用量三组患者无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=20）

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=20）

年龄（岁）性别（男/女）体重（kg）手术时间（min）麻醉时间（min）舒芬太尼（μg）B组66.5± 5.8 15/5 62.3± 7.6 151.8±28.9 161.8±21.2 41.8± 6.9 L组67.6± 6.3 13/7 57.8± 8.9 153.9±24.6 160.6±22.6 42.9± 8.3

3.2 术后VAS评分 术后4 h VAS评分，两组比较无显著差异（P＞0.05），术后8 h、12 h和24 hVAS评分，B组显著低于L组（P ＜0.05）。两组术后8 h、12 h和24 h VAS评分均较术后4 h VAS评分为高（P ＜0.05）。见表2。

3.3 术后镇痛药总量及不良反应 两组术后 4 h舒芬太尼的用量无明显差异（P ＞0.05）；B 组术后8 h、12 h 和24 h 舒芬太尼的用量明显低于L 组（P ＜0.05）。见表3。B组与L组分别有2例（10%）和6例（30%）发生恶心呕吐，两组比较无显著差异（χ2=2.5，P=0.23512）。B 组与L 组分别有1 例（5%）和8 例（40%）发生嗜睡，L组由于舒芬太尼用量增加，嗜睡发生率较B 组高（χ2=7.025，P ＜0.05）。两组术后均未发生切口感染及呼吸抑制。

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，n=20）

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，n=20）

注：与L组同时点相比较，aP＜0.05; 与术后4 h相比较，bP＜0.05

组别B组L组术后4 h 12.2±4.0 13.9±5.1a术后8 h 18.0±5.0a、b 26.4±7.2b术后12 h 24.6±5.2a、b 39.5±6.2b术后24 h 29.6±5.9a、b 48.9±5.5b

表3 两组术后各点舒芬太尼药总量(μg)比较（±s，n=20）

表3 两组术后各点舒芬太尼药总量(μg)比较（±s，n=20）

注：与L组同时点比较，aP＜0.05

组别B组L组术后4 h 6.2±3.9 6.8±3.7术后8 h 11.8±4.2a 25.9±5.3术后12 h 29.7± 7.8a 48.6±10.3术后24 h 46.5±9.2a 65.6±9.1

3 讨论

阿片类药物患者自控静脉镇痛是常用的术后镇痛方法，但阿片类药物大量应用可引起呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、免疫抑制等副反应，因此，基于减少阿片药物应用的多模式镇痛，在临床上受到越来越多的关注[1，2]。术后切口局部麻醉可减轻或根除背根神经元的过度兴奋，抑制初级痛觉过敏，从而推迟术后疼痛的发作，减轻术后疼痛程度[3]。本研究中，两组病人术后4 h的VAS评分无明显差异，术后4 h舒芬太尼的总量也无明显差异。说明局麻药切口浸润阻断了组织损伤后炎症介质或致痛物质作用于外周神经末梢所产生的原发性和继发性痛觉过敏，减轻结肠癌根治术患者术后早期切口疼痛程度。术后8 h的VAS评分两组均较术后4 h高，L组术后4 h的VAS评分明显高于B组，并且术后8 h后舒芬太尼的总量L 组也明显高于B 组，说明单次注射局麻药并不能产生长时间镇痛作用。因此如何通过增加辅助药物增强局麻药切口浸润镇痛的效果，同时延长镇痛作用的时间，是临床研究关注点。

kappa阿片受体(kappa opioid receptor,KOR)为阿片受体的3 个主要亚型之一，属于G 蛋白偶联受体家族，已被证实还存在于中枢神经系统以外的不同组织器官中，即外周KOR。炎症增强了阿片受体朝外周方向的轴浆转运，使得外周神经末梢的阿片受体数量增加。KOR 激动剂能够抑制钙离子依赖性外周感觉神经末梢伤害前和炎症前P 物质的释放，发挥抗伤害感受和抗炎作用[4]。布托啡诺是混合型阿片受体激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体、部分激动δ受体而产生镇痛作用，对μ受体有弱拮抗作用。本研究表明，应用布托啡诺复合罗哌卡因切口浸润后，B 组术后8 h VAS 评分明显较L 组低，术后8 h、12 h、24 h舒芬太尼的总量也明显减少，由于术后阿片药物应用减少，B组术后恶心呕吐、嗜睡等发生率明显低于L组。说明应用布托啡诺复合罗哌卡因局部切口浸润，可增强罗哌卡因的抗炎镇痛作用，从而有效延长术后镇痛时间、减少阿片药物静脉全身应用及其导致的副反应。另外，本研究中，L组静脉给予20 μg/Kg布托啡诺，并不能有效延长罗哌卡因的局部镇痛作用，也说明布托啡诺切口局部浸润主要通过外周阿片受体起作用。与Tanu R Mehtad[5]等的研究结果一致。

本研究中患者均未出现切口感染，这可能与局部麻醉药抗菌作用有关[6]。由于受研究条件及病例数的限制，尚需对切口局部浸润中布托啡诺的最佳剂量及其对结肠癌根治术患者术后免疫功能的影响，及对切口愈合的长期影响作进一步的研究。

综上所述，应用布托啡诺复合罗哌卡因局部切口浸润，可明显减轻老年结肠根治手术患者术后疼痛程度，降低阿片镇痛药物的应用，减少阿片镇痛药物过多使用导致的副反应，对预防老年患者手术后急性疼痛有很好的应用价值。

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