MRI对肝不典型增生结节癌变的诊断价值

方金洲，郑建军，方彦成，余小忠，李岳兴，王晓玲，杨正汉

1.浙江省衢化医院放射科（衢州324004）

2.浙江省宁波市第二医院放射科

3.长春中医药大学附属医院MRI室

4.卫生部北京医院放射科

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我国常见的恶性肿瘤，多发生在病毒性肝炎、肝硬化的基础上。其发生大多经历了多步癌变过程，不典型增生结节（dysplastic nodule，DN）为癌前病变[1]。近年来MRI体部成像技术取得很大进步，并逐渐被应用到肝硬化患者的临床随访中，并取得良好效果[2]。本文收集2002年1月—2010年12月浙江省衢化医院、宁波市第二医院、长春中医药大学附属医院及卫生部北京医院四家医院因肝硬化行MRI 检查并经病理学证实的29例共32个DN癌变病灶，分析其的MRI特点。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组共29例，男24例，女5例；年龄35～77 岁，平均57.3 岁。26 例为乙型肝炎肝硬化，2例为丙型肝炎肝硬化，1 例为乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染病例。

1.2 MRI 技术 采用GE Signa HD 或西门子Symphony-P 1.5T 高场MRI 扫描仪，使用多通道体部相控阵线圈采集MR 信号，平扫序列：（1）毁损快速梯度回波（FLASH 或FSPGR）T1WI 同反相位：TR 120～220 ms，TE 2.3 ms（反相位）及4.6 ms（同相位）。（2）呼吸触发快速自旋回波（TSE 或FSE）T2WI：TR 2～4呼吸周期，TE（80±10）ms。所有序列均采用横断面扫描，6 mm 层厚，1.0～1.5 mm 层间距，视野320 mm×320 mm ～ 380 mm×380 mm，矩阵160×256～256×320。

动态增强扫描：17 例采用三维快速梯度回波（VIBE 或LAVA）T1WI：TR 3～5 ms，TE 1.5～2.5 ms，层厚4～5 mm，层间距0 mm，视野320 mm×320 mm～ 380 mm×380 mm，矩阵180×288。4例采用与平扫相同的FLASH或FSPGR T1WI序列。对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用药剂量0.1 mmol/kg，注药流速2～3 mL/s，分别于注药开始后18～25 s、50～60 s、180 s、360 s 进行动脉期、门静脉期、平衡期和延时期扫描。

1.3 MRI 图像分析 主要对以下问题作出判断和测量：（1）病灶的部位；（2）病灶大小；（3）各序列图像病灶的信号强度（分为高、等、低）；（4）病灶信号是否均匀；（5）病灶是否富动脉血供及其强化模式；（6）病灶内是否有脂肪变性；（7）病灶内是否有出血；（8）随访期间病灶的变化。

1.4 DN癌变的诊断标准 符合以下条件之一：（1）DN 病灶中检出肝细胞癌亚灶；（2）穿刺活检证实的DN 病灶在随访过程中演变为病理学证实的肝细胞癌；（3）MRI 上表现典型的DN 灶在随访过程中演变为病理学证实的肝细胞癌。

2 结果

2.1 DN癌变的检出率及漏诊病灶的MRI表现 29例MRI均可见肝硬化。在病理证实的32个DN癌变病灶中，MRI共检出25个病灶，检出率为78%。MRI漏诊7 个病灶，3 个病灶在MRI 未发现；另4 个病灶在T2WI上呈低信号，T1WI上为高信号，病灶内无脂肪变性，动脉期无明确强化。

2.2 DN 癌变的MRI 表现 25 个阳性病灶中，右肝17个、左肝8个，病变直径为12～32 mm。

在T1WI上13个病灶主体呈现略高信号（图1），5个病灶主体呈现略低信号，7个病灶呈等信号。在13 个主体呈现高信号的病灶中，6 个病灶其内可见相对略低信号的区域（图2）。

T2WI上8个病灶主体呈略高信号（图3），6个病灶主体呈现等信号（图4），11 个病灶表现为较大的低信号结节中可见略高信号小结节，即“结节中结节”征象（图2）。

增强扫描：25个DN癌变病灶中，12个病灶表现为动脉期较明显强化（图3）；9个病灶表现为动脉期无明显强化的大结节中出现明显强化的小结节，即“结节中结节强化”（图1）；4例为病灶在各期均表现为低强化。

同反相位T1WI观察，25个病灶中有7个病灶在反相位图像上出现病变整体或部分区域信号衰减，提示发生脂肪变性（图4）。

2.3 随访 25 个DN 癌变病灶中，8 个病灶为首次MRI检出；8个病灶慢性肝病MRI随访过程检出，此前的MRI 未见DN 灶；9 个病灶为以前MRI 检出的DN 病灶，在MRI 随访过程发现了DN 癌变，病灶癌变以前的MRI 均表现为典型的DN，直径8～23 mm，在T1WI 上呈均匀略高信号，T2WI 上呈均匀略低信号（图3），内无脂肪变性，增强扫描动脉期无明显强化，门静脉期等信号，平衡期呈等或略低信号，MRI随访的过程中，病灶均有不同程度增大，4个病灶在T2WI 上整个病灶由低信号成为略高信号（图3），5个在T2WI 上在原来的整个病灶低信号变成在低信号的大结节中出现略高信号的小结节；增强扫描这9 个病灶T2WI 略高信号的区域均呈现了动脉期强化（图3）。

图1 1a为平扫T1WI，肝脏Ⅷ段见一较大的均匀略高信号结节（长白箭）；1b为T1WI动态增强动脉期，示结节主体无明显强化（长白箭），其内有一明显强化小结节（短白箭），即“结节中结节强化”表现。手术病理为直径22 mm的DN，内有6 mm大小HCC灶

图2 T1WI（2a）上肝Ⅳ段见一略高信号结节（白箭），结节中心见一相对低信号区域；T2WI（2b）示结节（白箭）外周部分呈低信号，中心部分可见一略高信号更小结节，即“结节中结节”表现。手术病理证实为DN癌变

图3 3a为初次MRI的T2WI，肝脏Ⅶ段可见1个直径约8 mm的均匀略低信号灶（白箭），为典型的DN表现；3b为31个月后T2WI，该病灶轻度增大，直径约12 mm，并呈现略高信号（白箭）；3c是与3b同日的T1WI动态增强扫描动脉期，示病灶明显强化（白箭）。手术病理证实为DN癌变

图4 T2WI（4a）示Ⅷ段结节呈等信号（长白箭）；T1WI同相位图像（4b）示结节呈均匀略高信号（长白箭）；T1WI反相位图像（4c）示病灶右侧缘小片状信号减低（短白箭），提示脂肪变性，其余区域仍呈略高信号（长白箭）。手术病理证实为DN癌变合并脂肪变性

3 讨论

近年来，腹部MRI 技术有了很大进步，图像信噪比、空间分辨力和时间分辨力都有了很大的进步。与CT 或超声相比，MRI 具有软组织对比优越、图像清晰、成像技术多样等优势。场强1.5 T以上的高场MRI 在原发性肝癌尤其是小肝癌的检出和诊断方面优于CT动态增强扫描[2-5]，因此有利于DN癌变的检出与诊断。

影像学能够检出的DN通常直径大于10 mm，其MRI 的典型表现为T1WI 均匀略高信号，T2WI 均匀略低信号，动脉期常无明显强化，病灶内无脂肪变性和出血，没有假包膜，随访过程中病变无变化或生长非常缓慢[6，7]。如果上述DN 的典型表现出现变化，则可能提示DN癌变。本组病例MRI表现结合文献报道，我们把提示DN 癌变的MRI 征象归纳如下：（1）T2WI上结节由均匀略低信号变为均匀或不均匀的略高信号，本组8个病灶呈现此表现。（2）T2WI上低信号的DN病灶中出现略高信号的小结节，即“结节中结节”，该略高信号小结节灶往往为癌变之处，本组11 个病灶有此表现。（3）T1WI 上略高信号的DN在随访中信号减低（本组5个病灶有此表现），或在略高信号的DN 灶中出现局限性略低信号区域（本组6 个病灶有此表现）。（4）病灶内出现脂肪变性，本组7 个病灶有此表现。（5）病灶在动脉期出现较明显强化（本组12个病灶有此表现），或动脉期无明显强化的DN 结节中出现小结节状明显强化灶，即“结节中结节强化”（（本组9 个病灶有此表现））。（6）病灶短期迅速增大或进行性增大，本组9个MRI随访发现的癌变灶中均有此表现。

目前MRI对DN病灶的检出率尚未见报道。本组经手术病理证实的29 例32 个DN 癌变灶中，MRI检出了25个病灶，检出率为78%，可见MRI对于DN癌变的检出具有较高的价值。同时由于MRI 具有较高的软组织分辨力，并可利用多种成像技术反映组织变化，对脂肪变性、细胞密度变化、出血、水分含量变化等较为敏感，不但有助于检出，也有助于定性诊断。

在MRI 未能检出7 个DN 癌变灶中，4 个病灶实际上MRI 检出了相应的DN 灶，但MRI 未能发现恶变征象，在本文中视为漏诊。这4 个病灶在组织病理学上都表现为DN病灶可见镜下微小癌变灶，可能由于癌变区域太小，MRI 的分辨力还不足以发现。另3个病灶在此前的MRI上未见有明显的DN灶，可能发生癌变的DN灶原来太小，在MRI难以检出。

MRI 对于DN 癌变灶的检出和诊断具有较高的价值，病毒性肝炎、肝硬化的病例，定期行MRI随访将有助于DN癌变灶的早期发现。对于MRI随诊的肝硬化病例入选标准和随访时间间隔等问题，还有待于进一步研究。

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