外科处理结直肠癌致急性肠梗阻临床分析

杜 平

山东高等医学专科学校附属医院外科，山东临沂 276004

结直肠癌所致肠梗阻多为慢性梗阻，早期症状不典型，发展缓慢，易被人们忽视。在临床上出现典型急性梗阻表现时，病情已很严重，并有肠坏死穿孔等危险。这类患者应引起外科医生的重视。对于急性结肠梗阻的治疗尚无统一意见，治疗方法是否恰当将关系到患者的预后。笔者所在医院在2002年1月～2011年12月收治的结直肠癌患者中有37例以并发急性肠梗阻收入院，选择Ⅰ期切除肠吻合28例取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究37例患者中男31例，女6例，年龄28～78岁，平均（58.1±12.5）岁，45岁以上33例（占89.2%）。并发高血压7例，慢性支气管炎肺气肿（COPD）1例，糖尿病4例，单独或合并冠心病11例。

1.2 肿瘤部位

病灶位于回盲部及升结肠23例，肝曲、横结肠及脾曲各1例，位于降结肠5例，乙状结肠2例，直肠3例，多发原发癌1例，位于脾曲及降结肠。

1.3 病理检查结果及分期

低分化腺癌33例，黏液腺癌3例，未分化癌1例。病理分期（Dukes分期）：B期2例，C期32例，D期3例。

1.4 治疗方法

本研究37例患者全部接受手术治疗，2例结肠癌致近端处坏死穿孔，形成弥漫性腹膜炎急诊手术，其他患者在持续胃肠减压，纠正水电解质紊乱、调整酸碱平衡抗感染等保守治疗8～24 h，肠梗阻症状无缓解，腹部X线检查见肠管直径继续扩张增大或有孤立突出胀大的肠袢，立即进行手术治疗。术中根据肠管血运情况和癌肿侵犯范围转移程度选择恰当的手术方式。（1）Ⅰ期根治性切除28例：右半结肠22例；左半结肠6例。根据手术探查的肿瘤部位分离结扎肠系膜血管，于肿瘤远端5 cm处横断肠管，用碘伏处理断端后远端用无菌纱布包裹备吻合；近断端置于粘贴袋内，于肿瘤近端3 cm处切开肠管，即可见黏稠粪便或粪水流出，助手固定出口肠袢，由近而远轻轻推挤肠管，将肠内容物挤入塑料袋内，使近端结肠处于空虚状态，之后在近端结肠插入粗导尿管用大量的生理盐水、甲硝唑反复冲洗至较为清洁为止，吻合口两端约5 cm用碘伏再次清洗消毒后Ⅰ期吻合，要确保吻合口无张力、有良好的血运，整个操作过程避免腹腔及切口污染；关腹前要反复冲洗腹腔。（2）分期手术5例，均为左半结肠癌，其中2例行Hartmann手术。（3）4例为肿瘤晚期浸润固定并广泛转移已不能切除，只作探查加单纯造口。全部患者术后腹盆腔常规放置引流管。

2 结果

术后36例痊愈出院。28例患者行Ⅰ期切除，无一例发生吻合口瘘；并发切口感染3例，泌尿系感染1例。1例高龄合并糖尿病患者因并发结肠穿孔术后死于感染性休克、MODS。

3 讨论

结直肠癌并发急性梗阻为“闭袢性的梗阻”，而且结直肠壁薄肠腔内压力高，细菌量大毒性强，容易造成肠壁血供障碍，引起坏死、穿孔感染，死亡率极高。通过37例患者的临床治疗，笔者的体会是：急性结肠梗阻经过8～24 h治疗后症状无明显好转，出现腹膜刺激征等绞窄性梗阻症状时，应积极做好手术前准备，立即手术，以免并发症发生。

对于右半结肠癌并急性梗阻只要患者身体状况尚好、肠管血运好、水肿轻行Ⅰ期切除吻合，已形成共识。而左半结肠癌致急性梗阻的治疗尚无统一意见，一部分学者认为左半结直肠癌致肠梗阻时，如果行Ⅰ期切除吻合，术后吻合口瘘发生率（5%～30%）、死亡率（25%～45%）高，而近端结肠造口，手术时间短，术后进食早，身体恢复快，术后病死率低，因此主张Ⅱ期手术。然而近年来更多学者否定了上述观点，倾向于Ⅰ期切除[1]。理由是：（1）随着围手术期肠道准备，术前术后营养支持，以及抗生素的应用，术中肠道的处理方法改进，已为左半结肠癌梗阻行Ⅰ期手术切除吻合奠定了良好基础，使左半结肠Ⅰ期切除吻合术后吻合口瘘发生率并不增加[2-3]。（2）患者对术后生活质量要求的提高，Ⅱ期手术存在患者要经受二次手术痛苦，增加患者的医疗费用，延长患者住院时间，还存在由于肿瘤复发而丧失二次手术机会等弊端。（3）分期手术与Ⅰ期手术术后5年生存率存在差异，Ⅰ期手术明显高于分期手术。因此，笔者认为，对患者一般状况好，术中探查肠管血运良好，浆膜完整，水肿不十分严重，并且肿瘤无远处转移，无腹腔播散及严重浸润周围脏器，术中术后处理按汪建平[4]提出的“上要空、下要通、口要轻”的办法，尽量行Ⅰ期切除吻合，是安全可行的。本研究中6例左半结直肠癌急性梗阻按以上述原则实施Ⅰ期切除吻合术，取得了良好的治疗效果[5]。如果术中发现肠管血运差或伴有其他器官严重功能不全，估计不能耐受手术切除吻合者，就要作分期切除手术[6]。Ⅱ期手术也能在短期内切除病灶，防止癌肿继续扩散，给年老体弱患者充分的恢复时间，达到了既切除肿瘤解除梗阻又无吻合口瘘等并发症发生的目的，不失为积极可靠的手术方式，其中2例行肿瘤切除近端造口远端封闭的Hartmann手术。笔者认为在造口后2～3周进行Ⅱ期手术较为适宜，因为有了充分的肠道准备和身体状况的改善而具有较高的安全性。有学者认为Hartmann手术治疗结直肠癌致急性肠梗阻对医患双方都是最安全的手术方式[7]。本研究中1例同时多原发结肠癌，因此结直肠癌发生急性梗阻，不能轻易满足于一处癌肿的诊断，术中均应仔细探查全部结肠及直肠。

总之，结直肠癌（尤其左半结肠癌）致急性肠梗阻在选择手术方式时应遵循个体化原则，严格掌握手术指征及手术适应证，综合分析各种因素决定手术方式。临床实践中Ⅰ期切除吻合与分期手术相比有诸多优点，尤其是提高了肿瘤患者的5年生存率，适合病例应作首选。对于伴有重要脏器功能不全的年迈体弱患者，因梗阻时间较长、严重营养不良及水电解质失衡，不宜过分追求Ⅰ期手术，Ⅱ期手术肠吻合（或Hartmann手术）也是很好的治疗方案，同时加强围手术期处理，也是保证手术成功的基本因素。

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