合理应用抗菌药物减少院内细菌感染

魏 洁

山东省潍坊市市直机关医院护理部，山东潍坊 261061

感染性疾病是严重危害人体生命与健康的疾病，也是多种器官疾病晚期的主要并发症和致死原因之一。多年来，抗菌药物在防治感染性疾病中发挥了重大作用。随着临床应用抗菌药物越来越多，在增加防治疾病手段的同时，也给抗菌药物的选用带来了困难。目前，临床上抗菌药物使用和滥用现象相当普遍，造成不良反应增多、非致病菌向致病菌转化、细菌耐药性产生以及大量经济损失，并直接影响医院体制改革，成为造成院内感染的重要因素。下面就如何合理应用抗菌药物，减少院内感染的发生做一综述。

1 抗菌药物合理应用的必要性

抗菌药物在临床应用中最为广泛。但是，随着抗菌药物的长期、广泛和不合理使用，出现了细菌的耐药菌株增多等系列问题，为了在抗感染治疗的用药过程中达到安全、有效、方便、经济的目的，减少院内感染的发生，抗菌药物的合理选择是非常重要的。

2 严格掌握合理使用抗菌药物应用的基本原则

根据患者的症状、体征及血尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染的患者使用抗菌药物，如为病毒性感染者，则不宜选用抗菌药物，不明原因的发热不宜轻易使用抗菌药物，严格做到有指征用药。医师在选用抗菌药物时要根据患者的病情、病原菌的种类及抗菌药物的特点制定可靠的抗菌药物治疗方案，切忌盲目追求新药、贵药、进口药，尽量避免多种抗菌药物的联合应用。严格掌握抗菌药物预防应用的指征。不恰当的预防用药容易引起耐药菌的感染。如在内科预防应用抗菌药物时，短时间内预防某种单一病原菌可能有效，但是在防止任何细菌的长期预防性用药却多数无效[1]。如在外科手术中，应严格按照手术野属于污染或者被污染决定是否进行预防用药。

3 抗菌药物联合应用的原则及方案

抗菌药物的联合应用在于发挥药物的协同作用，提高药物的抗菌效力，扩大抗菌谱；防止和延迟细菌耐药性的产生[2]；减少药物的用量，降低不良反应的发生。

联合应用抗菌药物的主要目的在于获得协同作用，至少也应取得累加作用，其产生的机制有以下几种：

3.1 两者作用机制相同，但作用于不同环节

如磺胺甲恶唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）联合应用时，磺胺甲恶唑的作用是抑制二氢叶酸合成酶，甲氧苄啶抑制二氢叶酸还原酶，两者协同作用使细菌的叶酸代谢受到双重阻断。再如美西林与其他β-内酰胺类联合应用时，美西林作用于青霉素的结合蛋白，使细菌变成球状体；而其他β-内酰胺类作用于青霉素结合蛋白时使细菌形成丝状体，因此两者联合作用可获得协同作用，加速细菌死亡。

3.2 两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用

笔者曾先后在2个班级进行基于BOPPPS教学模式的课堂设计实践，结果表明在讲解药物不良反应章节时，应用该模式能提高学生主动学习的积极性，教学效果有效提高。传统教学模式以教师讲授为主，学生被动接受课堂知识，照本宣科和死记硬背对提升学生的综合能力无益。有研究显示，BOPPPS教学法在调动学生主观能动性、提高综合分析能力及理论考试成绩等方面均明显优于传统教学法[6]。BOPPPS为临床药理学的课程教学提供了一种简洁、有效的设计模式。但是在实践中如何合理地运用，需要教师不断摸索和思考。

抗结核治疗中，一般是两、三种药物联合应用，之所以能抑制耐药菌的产生，或使其延迟出现，是互相抑制或杀灭另一方耐药变异株的结果[3]。

3.3 酶抑制剂的联合应用

β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦等与青霉素类合用，减少后者的β-内酰胺环被细菌产生的β-内酰胺酶水解失去活性，从而增强抗菌作用。亚胺培南在体内可被肾小管上皮细胞的肾脱氢肽酶I灭活，与该酶抑制剂——西司他丁联合应用，可保护亚胺培南，防止肾中破坏。

3.4 抑制不同的耐药菌群

她是这家市里很有名气的医院住院部的医生，三十几岁了也没结婚。因为长得漂亮，求婚者自然就络绎不绝，在这方面曾经还闹出过笑话。其实，在小说里这也许算是个花絮，讲一下也无妨。一个税务局的小干部在某个酒场上跟女人熟识了，被她的美貌和温顺所倾倒，隔三差五就来医院找她聊天，请吃饭送鲜花，自然是体贴入微。在求婚被女人拒绝后整日茶不思饭不想地跑到医院门口坐等，甚至还喝了安眠药相逼。后来女人带他去了自己家，请他喝了茶，也是洞庭碧螺春，那个税务局的小干部握了女人的手后，便走了，日后自然也就下狠心了断了那份情缘。

青霉素类通过抑制细菌细胞壁的合成发挥抗菌作用，与氨基糖苷类合用时可增加后者的摄取起到协同作用。实验表明二者联合治疗肠球菌的感染有协同效果。同样，头孢菌素与氨基糖苷类合用，对多种革兰阴性菌也有协同作用。

1.4 患者管理 对于接受等离子电切治疗的前列腺增生患者，不仅需要重视客观疗效指标，还需特别关注患者报告的疗效(patient reported outcomes，PROs)。与会专家一致认为，应该分阶段开展患者管理，尽可能实现前列腺增生患者的全程、全面追踪和管理。大多数专家认为，需配备前列腺患者管理专职人员，以患者教育、会谈、小组面谈、电话及微信等方式完成患者的安全数据收集分析及全程管理[2]。

4 抗菌药物的滥用与院内感染的关系

抗菌药物可以防病、治病，但若无节制的过度使用或不合理使用，就会增加药品不良反应和药源性疾病的发生率，使细菌的耐药性增加，造成院内感染率的增高。有资料报道，我国院内感染发生率为9%～20%，广谱抗菌药物，多种抗菌药物的联合应用以及长时间用药等，是引起院内感染的重要原因。临床医生在使用抗菌药物时，不制定合理的给药方案，有时选用了合适的药物，最终也造成了耐药性的发生。因此，过度使用或不合理使用抗菌药物与院内感染发生均有重要关系。

5 加强抗菌药物的管理，控制院内感染

抗菌药物的滥用不仅危害健康，造成医药资源的浪费，而且增加患者的费用支出。为了有效地预防和控制感染、减少抗菌药物的不良反应、避免因抗菌药物使用不当而产生耐药菌株、争取最佳疗效；临床医师在选择药物时，应该遵循抗菌药物合理选择的程序和要求，制定出最合理的治疗方案，从而确保抗菌药物使用的合理性，达到安全、有效的目的，获得最大的治疗效益。

[1] Livornese LL Jr，Slavin D，Gilbert B，et al.Use of antibac terial agents in renal failure[J].Infect Dis Clin North Am，2004，18（3）：551-579.

[2] Peterson LR.Squeezing the antibiotic balloon: the impact of antimicro bial classes on emerging resistance[J].Clin Microbiol Infect，2005，11（Suppl5）：4-16.

[3] Oh YH，Han HK.Pharmacokinetic interaction of tetracycline with non-steroidal anti-inflammatory drugs via organic anion transporters in rats[J].Pharmacol Res，2006，53：75-79.