高频振荡通气治疗危重新生儿65例的临床护理

张玉梅

山东省淄博市妇幼保健院妇产科，山东淄博255000

高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）从20世纪80年代开始应用于临床。自引入新生儿监护病房（NICU）作为危重患儿保护性通气模式以来，取得较好的临床疗效。HFOV具有潮气量低、低呼吸压力变化以及超生理通气频率的振荡产生双相压力变化等特点[1]。HFOV能较常频机械通气（CMV）更好地改善氧合和通气功能，迅速纠正早产儿重症呼吸衰竭，减少上机时间及氧疗时间，提高存活率，疗效较CMV好[2]。同时HFOV在有效提高氧合时不增加气压伤、肺部剪切伤，从而作为一种肺保护策略被广泛应用在临床[3]，近年来得到了重症医学界的广泛关注。笔者所在医院新生儿重症监护室已应用HFOV多年，取得良好效果，现总结2008年1月～2010年12月笔者所在医院NICU利用HFO治疗65例危重新生儿的病例资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

应用HFOV治疗患儿65例，男35例，女30例，日龄（1.12±1.84）d；胎龄（35.95±4.81）周；体重（2.88±1.15）kg。急性呼吸窘迫综合征37例，围生期窒息25例，颅内出血19例，胎粪吸入性肺炎18例，气漏7例，膈疝1例。

1.2 方法

应用HFOV治疗患儿均采用英国产SLE5000高频振荡呼吸机。HOFV呼吸治疗参数设定如下：模式HOFV；HFOV频率8～12 Hz，振幅调至患儿有明显的胸廓震动为宜；FiO2、PIP、RR等呼吸治疗参数根据患儿呼吸、血气分析结果以及经皮氧饱和度等参数进行调节。

2 结果

本组49例患儿氧合指数上升，转为常规机械通气后撤机，治愈出院；11例放弃治疗，自动出院；5例死亡。

3 护理措施

3.1 HFOV专业护理知识培训

高频振荡通气对护理人员素质要求较高，从而对特护人员的相关知识培训尤为重要。培训目的掌握HFOV的并发症和护理注意事项，从而做到积极防治、发现病情变化以及并发症的出现。

3.2 保持患儿的正确合理体位

合适的体位可以最大限度的减少脱管或插管过深。同时，对患儿四肢的固定也可以避免患儿拔除管道。妥善正确的体位固定不仅可以避免患儿头部位置变化及插管的不当移动，同时方便进行各项操作。护理时应观察患儿全身及压迫部位水肿情况，必要时按摩四肢或者接触床面的部位，也可应用加软垫的方法，从而以免长时间压迫，血液循环不良引发褥疮以及皮肤坏死。如发现情况及时汇报医师，并对症处理。

3.3 镇静

护理患儿在上机状态保持安静可有效避免因患儿活动影响的高频振荡呼吸机振荡波传导。镇静可以通过以下几个方式实现：（1）把治疗、护理操作集中在同一时间内进行；（2）减少新生儿重症监护室非必要声光刺激，如应用毛毯覆盖暖箱表面，拉窗帘等；（3）应用镇静药物，如安定、水合氯醛、鲁米那钠等。同时注意，在遵医嘱应用镇静剂时应密切观察患儿神志反应情况，主要观察以下3个指标：（1）患儿是否觉醒；（2）患儿是否烦躁，四肢活动；（3）患儿是否有自主呼吸，并有人机对抗的情况存在。如有上述情况发生，密切观察，必要时通知医生做相应处理。

3.4 加强患儿呼吸及其他生命体征的监护观察

HFOV的护理监护观察包括两部分，NICU护理人员人工监护观察和监护仪器的机械监护观察。NICU护理人员观察项目包括：（1）观察患儿呼吸机使用时自主呼吸情况以及胸廓振荡幅度水平。（2）观察患儿左右胸廓活动是否对称。胸廓对称性改变预示可能存在插管移位或脱管等异常情况出现，应立刻通知值班医生做相应检查。（3）密切观察患儿瞳孔直径是否正常、患儿神志是否清晰、肌张力是否存在异常改变，患儿对静脉穿刺等刺激的反应情况，从而可了解有无脑室周围白质软化和脑室内出血等可能情况发生。（4）如机器出现报警，护理人员必须积极分析、消除呼吸机报警原因。（5）护理人员切忌过分依赖呼吸机及监护仪报警。定期对高频呼吸机使用患儿进行巡视。

3.5 气道管理

3.5.1 注意气道加温及湿化 完善的气体加温湿化不仅对于高频振荡呼吸机治疗特别重要，也所有呼吸机治疗中的关键因素。高频振荡通气对气体加温湿化的要求较常规通气要高。呼吸机气体温度建议调整在37℃左右。如气体温度低，降温效果容易造成患儿体温降低，气道高反应，从而引起患儿呼吸道纤毛活动减弱甚至消失，分泌物减少造成痰液黏稠，甚至形成痰栓阻塞气管插管。相反，如吸入呼吸机气体温度过高则对患儿呼吸道黏膜造成高温损伤、因湿化液蒸发增快造成积水增多阻塞呼吸管路、患儿吸入湿化液过多引发患儿水肿等。适宜的湿化表现为气道内可以看见雾滴。

3.5.2 合理的气道管理 合理的气道管理，主要包括痰液吸引及气道冲洗。NICU护理人员在行气道冲洗以及痰液吸引时必须注意选择适宜吸引压力。吸引压力大小直接影响治疗效果：如吸引器负压过小，治疗效果欠佳。而吸引器过大压力则会造成一系列严重并发症，如：患儿气道损伤、肺不张等。在压力控制以及有效吸引的同时，掌握合适痰液吸引时间，建议每次痰液吸引以不超过10 s为宜。为减轻因痰液吸引引起的患儿缺氧损伤可在予患儿吸痰前后给予高浓度吸氧、适当加大潮气量等措施[2]。在予患儿气道冲洗时应观察有无痰液堵塞气管插管的情况，观察痰液的颜色、量、黏稠度等情况。并做详细记录。同时主动与主管医生交流，从而为更好的调整治疗方案提供详细参考。

3.6 呼吸机管路管理

定时巡查管路，防止管道打折、受压、弯曲影响患儿通气。可利用小沙袋等固定物保持高频振荡呼吸机管道平直，同时可以通过尽量减少气管插管外露部分长度等方法尽量使降低呼吸即管道回路的死腔容积，保持插管漏气率小于20%[4]，积极倾倒呼吸机管道环路中的冷凝水，并妥善固定插管避免呼吸回路死腔过大影响通气效果。

3.7 严格操作规程

接触患儿及吸痰等操作前按六步洗手法洗手，规范吸痰，严格无菌操作。定期进行呼吸机过滤器以及管路的消毒。建议：更换湿化罐内灭菌蒸馏水为每天1次，呼吸机管道每周1次消毒更换。做好新生儿口脐臀护理；NICU暖箱定期紫外线消毒，减少不必要人员进出[5]，出入换拖鞋，戴口罩、头套。

HFOV能够在不增加气压伤的前提下有效提高氧合。有研究表明，新生儿气胸机械通气治疗应首选高频振荡通气[6]。在与CMV对比应用的动物实验及临床资料表明，HFOV使气漏发生率降低，肺水肿渗出、炎症变化及组织改变减轻[7]。Gerstmann等研究表明，如在平均气道压相等的情况下，应用高频振荡通气模式治疗的患儿肺容量明显高于常规呼吸机通气治疗[8]，HFOV以较低的潮气量和通气压力下进行气体交换，较低的振幅即可使肺泡扩张，并且肺泡压力保持恒定，作用于肺泡的压力低，故应用HFOV治疗NRDS可减轻机械通气造成的肺损伤[9]。对应用HFOV的新生儿，必须加强呼吸道管理，适时吸痰，密切监护，重视患儿呼吸、神志等变化，重视呼吸道感染的预防使新生儿安全度过危险期，提高存活率和生存质量。

[1] 王宝国.呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1994：99-100.

[2] 江建华，刘宁.高频振荡通气治疗早产儿重症呼吸衰竭的临床分析[J].中国当代医药，2011，26：33-34.

[3] Murray JF，Matthay MA，Luce JM.An expanded definition of the ARDS[J].Am Rev Respir Dis，1998，138：720-723.

[4] 耿文利，赫玉凤.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察[J].实用护理杂志，2000，16（1）：15.

[5] 顾海英.新生儿应用呼吸机引发气胸的观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2003，9（2）：87.

[6] 刘洋，张莹.新生儿气胸的高频振荡通气治疗[J].实用儿科临床杂志，2010，14：1113-1115.

[7] Keszler M，Durand DJ.Neonatal High-Frequency Ventilation.Past present，and future[J].Clinics in Perinatology，2001，28：579

[8] Bryan AC，Froese AB.Reflections on the HIFI trial[J].Pediatrics，1991，87：565-567.

[9] Randomized study of high-frequency oscillatory ventilation in infants with severe respiratory distress syndrome.HiFO Study Group[J].J Pediatr，1993，122

（4）：609-619.