相火离位与慢性失眠证发生相关性初探

陈晓锋

“君火以明，相火以位”一语出于《素问·天元纪大论》，君火在心，主发神明，以明著为要，相火在肝肾，禀命行令，以潜藏守位为常。临床实践中发现相当多的慢性失眠证患者存在心烦躁，易口舌生疮，易上火等上焦热的症状，还常存在畏寒怕冷，四肢不温，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等下焦寒的症状，常见舌尖红、舌中后舌质却偏淡，心脉偏亢肾脉却偏弱。这类病人用一般的安神中药未能取得理想效果，从相火离位论治，通过引火归元、温肾潜阳方法取得了很好的临床效果。通过长期临床实践总结出慢性失眠证疾病的产生其中一个很重要的原因在于相火离位、火不归原。

明·张景岳有云：“君者上也，相者下也。阳在上者，即君火也，阳在下者，即相火也。上者应离，阳在外也，故君火以明。下者应坎，阳在内也，故相火以位”。君火与相火的关系是：“君火以明，相火以位”。即君火在心，主发神明，以明著为要，相火在肝肾，禀命行令，以潜藏守位为常，即所谓“龙潜海底，雷寄泽中”（肝之相火寓于肝阴之中，肾之相火藏于肾阴之中）。龙雷之火，即肝肾中真阳，亦即真火，命门之火，此火藏于水中，运行周身上下。生理之下的龙雷之火，是水火共居肝脏、肾脏，不是静止不变，而是在消长之中达到相对平衡，有龙雷之火潜伏之意。病理下龙雷之火，是阴阳失调，弱阳不能制阴，阴寒伤阳，弱阳无藏身之位而格拒于上，即龙雷之火有升浮之意。阴阳的学说认为，人体之阴阳，相互依存、相互制药，在“阴消阳长、阳消阴长”的过程中，达到相对平衡，从而保证了人体机体内部对立统一协调的正常生理关系，阴阳统一一旦遭到破坏，即出现阴阳失调，不损其阳，便损其阴，若阳损到不能维阴的程度，阴就失其所制，阴气过盛，反而就会损伤真阳，阳弱不能附于阴，阴盛格拒弱阳，使其不能内守而浮越于外，从而造成内真寒外假热，或上热下寒等一系列病症。中医脏腑学说也认为，肾为先天之本，真水真火藏之乎肾，惟水中之火，宜藏不宜露，藏则能生气，露则为病，火之不藏，源于火气极虚，水寒极盛，逼其火而外越上浮。

慢性失眠证病是临床上常见病。笔者在临床实践中发现相当多的慢性失眠证患者存在心烦燥，易口舌生疮，易上火等上焦热的症状，还常存在畏寒怕冷，四肢不温，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等下焦寒的症状，常见舌尖红舌中后舌质却偏淡，心脉偏亢肾脉却偏弱。这类病人用一般的安神药治疗未能取得理想效果，从相火离位来论治，通过引火归元，温肾潜阳的方法取得了很好的临床效果。

相火内寄于命门，清代陈士铎在《石室秘录》中说：“命门者，先天之火也。此火无形，而居于水中。天下有形之火，水之所克；无形之火，水之所生”。中医认为生命的诞生与延续都与相火密不可分的，大至整个机体、小至单个细胞的生发均赖于此。《素问·天元纪大论篇》称“君火以明，相火以位”。强调了相火要固守本位，只有这样才能够最大限度地保证健康机体的元气充足，细胞正常的生长、分化、成熟。相火在位原本是维系正常生命的原动力，若相火反其常、不在位，则成为慢性失眠证异常机体状态提供维持之源。故临床上看到相火不回位，慢性失眠证的状态长期存在。

“守位”是正常态，“离位”则变为异常态。人之相火受之于父母，藏之于命门。相火是人元气之源。元气乃少阴寒水在相火的温煦下化为肾气（即先天之气），与后天之气（脾胃之气）化合而藏于丹田，通过三焦敷布全身，推动脏腑和一切组织器官的活动，是人体生化动力的源泉。相火只有在命门之内，才能化生元气。相火守位，人之元气（正气）充沛，邪不可干；相火离位，元气不足，外邪入侵。相火为坎中真阳，一阳藏于二阴之中。相火与寒水保持这种平衡关系，相火就能够潜藏，也就是“阴平阳秘”。一旦相火离位，这种平衡被打破，于是形成恶性循环链。故临床上看到慢性失眠证日久甚至伴随病人终身。

笔者临床观察到越是虚寒的病人越容易上火（如容易出现咽喉肿痛、口舌生疮、自觉有气往上冲、头痛等症状），出现上盛下虚、上热下寒的格局。临床上如果仅看到上热的一方面滥用苦寒之品反而会损伤元阳进一步加重火不归原的情况。

故知因相火离位引起的慢性失眠证治疗的关键在于引火归源，而引火归源的根本在扶助元阳。患者如果出现中土亏虚则培土藏火；坎中水寒，则益火之源，正如《景岳全书》中所说：“但使阳和之气，直入坎中，据其窟宅而招之诱之，则同气相求，而虚阳无不归原矣”。《医贯》曰：“相火者，龙火也，雷火也，得湿则燔，遇水则燔，不知其性，而以水折之，以湿攻之，适足以光焰烛天，物穷方止矣”。故对相火离位的慢性失眠证患者应与温肾潜阳，引火归元是最主要的治疗方法。

总之，剖析相火离位和慢性失眠证的关系，给临床用药提供了思路。用引火归元，温肾潜阳的方法治疗慢性失眠证值得借鉴、值得深入研究。

典型病例

患者，男，66岁，失眠6年余就诊，问诊：心烦躁，易口舌生疮，易上火伴畏寒怕冷，腰膝酸痛，腰背部怕冷，夜尿多等症状。触诊：四肢不温；望诊：舌尖红、舌中后舌质却偏淡，舌苔厚腻；脉诊：心脉偏亢，肾脉却偏弱。患者6年来每天晚上需服阿普唑仑片3片方能入睡2 h～3 h。就诊后四诊合参考虑相火离位、肾脾阳虚为该患者的根本病机。相火离位，阳气亏虚特别肾阳亏虚则畏寒怕冷，尤其觉得腰背部怕冷，四肢不温，夜尿多，腰膝酸痛。脾阳不足则胃纳差。相火离位，阳气亏虚则阴盛格阳，阴火上炎则见口舌易生疮，易上火，心烦躁。脾肾阳虚则痰湿不能健运则舌苔厚腻，舌尖红、舌中后舌质却偏淡为上热下虚之证。治则：引火归元，温肾潜阳，健脾化湿。方药：制附子15 g（先煎），龟板8 g（先煎），砂仁12 g，炙甘草10 g，磁石20 g，生龙骨20 g，生龙齿15 g，山萸肉35 g，杜仲25 g，茯神35 g，白术25 g，夜交藤60 g，合欢皮20 g，远志10 g。每日一剂水煎服，每日服3次，1个月为疗程。方以制附子、龟板、砂仁、炙甘草组成潜阳丹达到引火归元；磁石、生龙骨、生龙齿重镇潜阳，协助潜阳丹达到温潜作用；山萸肉、杜仲辅助附子温阳补肾；茯神、砂仁、白术运化脾胃、畅通中焦，有利于温阳的药物能够直达下焦；夜交藤、合欢皮、远志交通心肾，安神的作用。全方共同达到引火归元，畅通中焦，温肾潜阳的作用。服7付中药后睡眠开始好转，开始逐渐停服阿普唑仑片。1个月后，舌苔厚腻明显好转，已无四肢不温、畏寒怕冷等症状，夜尿减为每晚1次，腰膝酸痛，心烦躁等症状消失，阿普唑仑片由原来的3片改服为1/2片能够入睡5 h～6 h。以原方随症加减又服2个月，完全停服阿普唑仑片能够恢复自然睡眠，每晚能够睡眠7 h左右。嘱隔天服用一剂中药维持疗效，继续再服中药3个月后停服中药。1年后随访病人睡眠状态良好。