国内冠心病与不寐相关性分析研究进展1）

姜 超，刘 萍，仇俊玲，胡道卿

冠心病是一种严重危害人类健康的疾病，其死亡率可占到总死亡数的1/3左右，占到心脏病死亡数的50%～70%［1］，属中医学胸痹、心痛范畴，患者常因心肌缺血、缺氧会导致心悸、心前区不适和疼痛，最易产生身体和心理的不适而致失眠，而失眠影响心血管疾病发生、发展及预后［2］，中医对其称之谓不寐，又可称之“目不瞑”、“不得眠”，是以入睡及睡眠维持困难为特征的一种最常见的睡眠障碍，其睡眠质量或数量达不到正常需求的一种主观体验［3］。已有文献报道［4］，失眠（不寐）是影响心血管疾病发生、发展及预后的重要危险因素，良好的睡眠对疾病的恢复具有重要作用，冠心病与不寐之间存在一定必要的相关性，兹此对其目前的研究做一回顾分析，以启后学。

1 冠心病与不寐相关性的机制分析

冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，为中老年人最常见的心血管疾病。冠状动脉是供应心脏血液的主要动脉，由于血管壁的粥样硬化和脂肪物质的沉积使冠状动脉狭窄和梗死，影响血液循环，造成心肌缺血、缺氧，最终心肌损害。所以某种程度上，心肌损害程度与冠状动脉循环供血障碍的程度成正比。失眠症是指入睡障碍和睡眠维持障碍的一种身心疾病，其发病病机多种。究其与冠心病之间的相关性，可以看出，冠心病患者因心肌缺血、缺氧而引起的心悸、心前区不适和疼痛，易造成心理负担过重而致失眠［5］；失眠状态又会引起焦虑和惧怕情绪，使大脑兴奋、增加脑血流量、减少冠脉血流量，与此增加机体的耗氧量、加重心肌缺氧症状而诱发和加重心绞痛发作，从而形成心绞痛－烦躁失眠－心肌缺氧－心绞痛－烦躁失眠的恶性循环［6］，另有现代医学研究亦表明，失眠可引起人体内交感神经兴奋性相对增强，从而使儿茶酚胺、血管紧张素等物质的分泌增加，继而心率加快、血压升高，心肌耗氧大于供氧，从而加重冠心病患者的临床症状［7］。可见，冠心病引起的失眠症对冠心病患者的危害相当大，引起广大临床工作者的重视很是必要。祖国医学将冠心病隶属于“胸痹”、“真心痛”的范畴。中医认为本病是胸阳不振，气机闭塞则胸闷、胸痛。胸阳不振而阴寒内盛，阳气阻滞则津液不能运化输布，易生痰浊，痰浊寒气交阻，致血脉不通，形成瘀血，则胸痛更剧，甚则胸痛彻背。失眠在中医称为“不寐”，《黄帝内经》中称之为“不得卧”“目不瞑”。其临床主要表现为睡眠时间深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重者则彻夜不眠。主要病机为阳盛阴虚，阴阳失调，神明被扰所致，与心、脾、肝、肾及阴血有关。中医理论认为，心主血脉主神志，其生理功能正常，则精神健旺、神志清寐安；其异常，则失眠，多梦，神志不宁，甚则谵狂。冠心病责之属胸痹、真心痛之异，其因心、肝、肾、脾等脏腑亏损，胸中阳气不足，导致气机不畅，血瘀不通，心神难养而致不寐，不寐失却心神怡养而又加剧冠心病的临床症状。可见，无论现代医学，还是传统中医药理论，冠心病与不寐在其病机上存在一定的相关性，两者交相影响。

2 冠心病与不寐相关性的治疗分析

在传统的中医药理论中认为，冠心病为本虚标实之证，其病位主要在心。心主神明，故患本病者常有不寐多梦、心悸、怔忡、心烦、神思恍惚等心神失调表现，心神失调又影响冠心病的病情发展，故安神定志法是治疗冠心病的重要措施之一。安神定志，则使心神归于舍，以恢复心神统辖、协调脏腑的功能，减少不寐的发生、减缓冠心病的发展。现代医学认为，冠状动脉痉挛可致心肌缺血，甚至坏死，引起心绞痛、心肌梗死、猝死等严重后果，而情绪激烈、心理冲突在冠状动脉痉挛发生中起主要作用。说明心神失调导致的不寐可影响冠心病的预后，在冠心病病机演变中占重要地位。治疗冠心病的基础上兼顾不寐的治疗很有必要。然而目前临床医师对焦虑、抑郁认识不清、诊断不足［8］，国内临床上对患者心理因素亦尚未给予足够的认识，常将一些焦虑、抑郁引起的不寐症状归于躯体疾病，给诊断、治疗带来一定困难。对于冠心病治疗，往往采用单纯依赖药物治疗，尤其是伴有不寐的焦虑、抑郁症状的冠心病患者。而新的生物－心理－社会医学模式实践认为：心理干预治疗是与临床药物治疗、物理治疗、手术治疗等三大治疗并列的第四大治疗［9］。故针对冠心病患者的心绞痛和不寐拟同时综合进行治疗，临床效果最佳。目前西医治疗不寐症多采用镇静催眠药物，此类药物具有耐药性、依赖性及戒断反应等不良毒副反应，单纯服用西药治疗不寐虽能改善睡眠，但可致宿醉效应；而传统中医药治疗不寐有较好疗效，且无宿醉效应等副反应［10，11］，对于冠心病心绞痛伴不寐症的患者多靶点干预治疗更为适合。目前国内研究较为成熟的中医药产品 有养心氏片、参松 养心胶囊、建瓴汤等［6，7，10－13］，均从不同角度研究了中医药或配合针刺、心理、西药治疗冠心病的同时，兼治不寐，对自主神经功能有很好调节功能，不但可改善交感神经紊乱证候群，也可以较好地改善副交感神经紊乱证候群，对自主神经紊乱和不寐患者具有很好的治疗效果，且无单纯西药带来的副反应，无药物依赖性和耐受性，易为患者接受；针药结合治疗冠心病在国内亦有不少研究，且疗效显著［14，15］，以个体化心理行为干预模式不仅可有效改善冠心病住院期不寐患者的负性情绪，而且显著提高了患者的睡眠质量［16］，相关研究亦证实正确的心理认知疗法具有长期的疗效，对保证良好睡眠质量的持续性具有重要意义［17－19］。总之，聚合上述治疗方案在一起进行综合干预，对于“减毒增效”的临床疗效提高，意义重大。

3 小 结

冠心病是一种严重危害人类健康的疾病，其临床症状多伴发不寐，而不寐又严重影响冠心病发生、发展及预后，良好的睡眠对疾病具有重要的恢复性作用［20］。近年来，国内外学者对于心血管疾病住院患者存在的此类短期不寐症状虽已开展了较广泛研究，已有研究亦表明，住院冠心病患者不寐的发生与其心理因素有关，而心理应激因素的持续存在，则会迁延为慢性失眠［21］，导致住院冠心病患者夜间紧张度、负性情绪（焦虑、抑郁）增加，使睡眠质量明显降低［22］，但是，尚缺乏更为有力的循证医学病机依据，以及大规模的多中心双盲随机临床研究提供的示范性治疗方案；为此，积极深入的探讨冠心病伴发不寐的病机相关性，探索一条“高效毒微”的中西医结合治疗冠心病伴发不寐的有效规范化方案，进一步提高冠心病住院患者的睡眠质量，促进其病情的稳定和康复，已成为今后临床工作亟待探讨和解决的问题。

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