蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性原因分析及对策

李 渊，景文记，付宏亮，李双保

蛛网膜下腔出血（SAH）临床分为原发性与外伤性两类，本研究所指的SAH是指原发性，约占脑血管病的15%左右。动脉瘤是原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因。数字减影脑血管造影（digitd subtr action arteriography，DSA）是目前诊断SAH病因最常用的方法，但仍有9%～20%的SAH病人经脑血管造影检查找不到明确的病因［1］。本文通过回顾性分析45例SAH首次DSA检查阴性病人的临床及影像学资料，分析病人的病因并做相应的处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科在2006年—2010年因SAH行DSA检查为阴性的病人45例，其中男18例，女27例，年龄31岁～71岁，平均51岁。

1.2 临床表现 45例均以突发头痛起病，合并有颈痛8例，呕吐30例，瞌睡15例，脑膜刺激征阳性37例。入院时Hunt－Hess分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级21例，Ⅲ级15例。

1.3 辅助检查 45例病人造影前均有头颅CT检查。其中3例头颅CT检查为阴性，但腰椎穿刺证实为SAH。15例出血局限在中脑周围脚前池、环池、四叠体池，合并向鞍上池及外侧裂扩展者15例，向纵裂扩展者5例，伴发脑内局限血肿7例，脑室少量血肿3例。所有病人均在1周内行DSA检查。

2 结 果

2.1 复查结果 本组45例病人，2周至3月内15例再次行脑血管造影，发现动脉瘤3例，其中2例位于前交通动脉，1例位于右大脑中动脉M1分叉处。均为微动脉瘤。15例复查CTA均为阴性。8例行MRI检查发现1例隐匿性脑血管畸形，7例因各种原因未复查。

2.2 随访 45例病人均获得随访，时间3个月至3年。38例复查病人中2例前交通动脉瘤及1例右大脑中动脉动脉瘤行开颅手术夹闭治愈。1例隐匿性脑血管畸形行立体定向放射治疗，7例未复查病人中1例住院期间死亡，1例半年后再出血死亡，其余病人预后良好。

3 讨 论

SAH病人通过DSA检查，大部分可以确诊，但仍有约15%病人首次造影结果为阴性。分析有以下几方面原因：①中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarach－noid hemorrhage，PNSH）；②动脉瘤本身因素，微小动脉瘤或动脉瘤内血栓形成；③脑血管痉挛及脑内血肿压迫致动脉瘤不显影；④病人术前准备不充分，造影时病人躁动不合作致造影片清晰度不高，影响动脉瘤诊断，术中脑血管检查不全面，术后阅片不彻底，均可造成动脉瘤遗漏。

PNSH约占所有SAH的10%，DSA复查约2/3为阴性［2］。根据Rinkel等［3］提出的PNSH影像学诊断标准：①出血位于中脑前方，可以向下一直延伸至延髓前；②出血可以向外延伸至外侧裂，但不应到其外侧；③出血可以向前延伸至前纵裂后部，但不能充满前纵裂；④脑室内可以有少量沉积血肿；⑤脑实质内无出血。PNSH病人临床症状轻，几乎不发生再出血和脑血管痉挛，预后良好［4］，大多可恢复正常。本组病例中按照Rinkel的标准有30例可归于这种类型，临床Hum－Hess分级均为Ⅰ级～Ⅱ级，其中10例病人复查DSA均为阴性，且无血管痉挛。全部病例均愈后良好未再复发。目前多数学者认为，已确诊PNSH的病人除非出现二次出血或者当时有明显的脑血管痉挛，否则不必复查DSA［5］。本组PNSH病人DSA的结果也基本支持这一结论。

对于非PNSH的病人，一定要复查DSA。本组复查发现的3例动脉瘤中，2例前交通动脉瘤病人头颅CT片除了环池、脚向池出血外，鞍上池、前纵裂也有出血；1例大脑中动脉瘤则有外侧裂出血且形成明显血肿，故非PNSH病人复查DSA是必要的。

对于复查的时间一般选择在2周左右。这个时期脑血管痉挛的程度已经减轻或痉挛已消失。动脉瘤内血栓已溶解，复查阳性率较高。复查时做3D－DSA。本组复查发现的3例动脉瘤均为微小动脉瘤，直径在2 mm～3 mm。3D－DSA立体感好、敏感性高、准确性强，是目前公认的诊断颅内动脉瘤的全标准，尤其对于微小动脉瘤，可提高检出率。

本组8例行头颅MRI检查发现1例隐匿性脑血管畸形。隐匿性脑血管畸形发病年龄在30岁～40岁，半数左右有癫痫，以脑出血或SAH发病，可多次发病。MRI是目前诊断隐匿性脑血管畸形最敏感和特异的方法。能分辨隐匿性脑血管病灶内不同时期的出血，可作为DSA检查SAH阴性病人少见病因的补充检查。本组15例行CTA检查均未发现动脉瘤，Karamessini等［6］认为CTA对于直径＞3 mm的动脉瘤灵敏度较高，二次复查阳性的SAH病人以微小动脉瘤居多，所以对于怀疑动脉瘤性出血的SAH病人，复查时仍行DSA检查。当然随着无创影像技术的发展，尤其是3D－CTA的出现，可清晰地展现颅内动脉瘤的三维立体形像，灵敏度会越来越高，相信以后会有更多的病人选择这一技术。

至于SAH病人DSA阴性的人为因素主要有以下几方面：①病人术前准备不充分，SAH病人均有不同程度的头痛、烦躁等表现，若不及时处理，术中病人不完全配合，出现头部及肢体移动会影响图像采集［7］。因此术前充分镇静，降低过高的颅压是必需的，必要时全麻。②术中脑血管造影不全面。全脑DSA应提倡行4血管至6血管检造影，在双侧颈内和椎动脉造影未发现异常时，应行颈外动脉或高颈段脊髓血管造影。③术后阅片不彻底。以上因素可造成遗漏，本组病例中，复查DSA时发现的1例大脑中动脉M1段分叉部微动脉瘤，重新阅读前片可隐约看见此动脉瘤与大脑中动脉分支相重叠。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：690.

［2］Van Gign J，Van Dongen J，Vermenlen M，etal.Perimesencephalic hemorrhage：A nonanurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage［J］.Neurology，1985，35（4）：493－497.

［3］Rinkel GJ，Wijdics EF，Vermeulen M，etal.nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid haemorrhage：CT and MR patterns that differ from aneurismal rupture［J］.Am J Neuroradiology，1991，12：829－834.

［4］Hdan F，Tuna M，Erman T，etal.Prognosis and prognostic actors in nonaneurysmal perimesencephalic hemorrhage：A follow－up study in 29 patiens［J］.Surg Neurol，2002，57（3）：160－165.

［5］周志中，赵振伟，高国栋，等.不明原因的蛛网膜下腔出血重复脑血管造影的评价［J］.临床神经病学杂志，2003，16（3）：102－104.

［6］Karanmessini MT，Kagadis GC，Petsas T，etal.CT angiography with three－dimensional techniques for the early diagnosis of intracranial aneurysms.Comparison with intraarterial DSA and the surgical findings［J］.Eur J Radiol，2004，49（3）：212－223.

［7］喻忠，陈光强，龚建平，等.颅内动脉血管造影的假阳性分析（附16例分析）［J］.实用放射学杂志，2002，18（8）：724－727.