腔隙性脑梗死病情进展的危险因素分析

陈兰兰 张娴娴 叶青 李晓波 朱艳 徐林根

（1.江苏省苏北人民医院神经内科，江苏 扬州 225001；2.复旦大学附属金山医院耳鼻咽喉科，上海 201508）

多数腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI），患者的临床症状较轻，预后良好[1]。约四分之一的LI患者会出现病情进展，这部分患者预后较差[2]。只有在早期对进展性脑梗死患者的病情进展作出预测，才能及时采取有效治疗措施，改善患者预后。本研究旨在通过比较进展性LI与非进展性LI的特点，寻找与LI病情进展相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月—2012年6月在江苏省苏北人民医院住院的急性LI患者中，258例24 h内头颅MRI弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列中急性梗死病灶的直径≤15 mm，其中男性166例，女性92例；平均年龄（66.2±11.1）岁。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）对患者的运动功能进行评价。将入院14 dNIHSS评分加重≥1分患者作为进展组 （n＝38），余为非进展组 （n＝220）。进展组中57.9%（22／38）的患者于发病48 h内进展，26.3%（10／38）于发病1周内进展，15.8%（6／38）于发病1～2周内进展；进展组的NIHSS评分为（4.6±3.5）分（1～19分）。急性LI的诊断以全国第四届脑血管疾病学术会议中的诊断标准为依据[3]。排除标准：（1）大动脉粥样硬化型脑梗死；（2）心源性脑梗死，包括人工心脏瓣膜，心房颤动伴或不伴二尖瓣狭窄，病态窦房结综合征，4周内患有心肌梗死，左心房、左心耳、左心室血栓，扩张性心肌病，心室壁运动不能，左心房黏液瘤，感染性心内膜炎等；（3）明确原因的脑梗死、高凝状态、血液系统疾病、非动脉硬化性血管病、吸食毒品等；（4）严重心肺等重要脏器疾病；（5）临床资料不全。

1.2 方法 收集以下资料：患者性别、年龄、病史，包括高血压[既往有高血压史，或入院后至少持续2周收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mm-Hg]、糖尿病[既往糖尿病史，或入院后至少2次空腹血糖≥7.0mmol／L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L]、冠心病以及卒中史；吸烟史（平均每天吸烟量≥20支，连续10年以上或总量相当）；酗酒史（每周至少饮酒1次或折合摄入的乙醇含量≥150 g，或平均每天摄入的乙醇含量≥40 g）。入院后首次血清学检查包括血常规、凝血常规、肾功能、血脂、血糖、血同型半胱氨酸。脑梗死病灶直径根据MRI的DWI序列中最大横截面的最长直径计算。所有患者入院后6 h内进行NIHSS评分，发病30 d后再次行NIHSS评分及改良Rankin量表（modify Rankin scale，mRS）评分。病情进展性加重的患者，再次予以NIHSS评分。所有患者均采取抗血小板聚集、控制血压和血糖的治疗并应用他汀类药物。

所有入组患者均行颈部血管彩超及颅内多普勒血流图检查，并判断血管斑块及狭窄是否为脑梗死病灶的责任血管。判断标准：前循环供血区病灶以同侧的大血管狭窄为责任血管，后循环供血区病灶以椎基底动脉系统的大血管病变为责任血管。采用GE LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪探测双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉的血管结构、内径。观察颈内动脉有无粥样硬化斑块以及血管管腔的狭窄程度和有无闭塞。采用VIASYS CompanionⅢ 经颅多普勒超声（TCD）经颞窗和枕窗探查颅内动脉。TCD异常的标准：血管狭窄表现为血流速度明显增快，大脑中动脉快于正常上限值20 cm／s以上，大脑前动脉、大脑后动脉、基底动脉、椎动脉高正常上限值15 cm／s以上或快于对侧同名血管20～25 cm／s，局限性血流速度增快，血流频谱紊乱，频窗消失，涡流伴杂音。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。定量资料结果以均数±标准差表示，采用t检验进行单因素分析；定性资料结果以例数（%）表示，采用χ2检验进行单因素分析。对于单因素分析有意义的因素，进一步采用Logistic回归分析。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析各因素预测的临界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

进展组中，男性21例，女性17例；合并高血压31例，合并糖尿病14例，吸烟8例，酗酒1例；非进展组中，男性145例，女性75例；合并高血压179例，合并糖尿病63例，吸烟62例，酗酒23例。两组患者入院时NIHSS评分比较差异无统计学意义，但30 d后进展组的NIHSS评分及mRS评分显著高于非进展组（P＜0.01）。见表1。

表1 进展组与非进展组病情评估比较

单因素分析显示，两组患者梗死病灶直径、血小板计数及收缩压水平的差异均有统计学意义（P＜0.05），其余因素在两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）；将这3个因素进一步行Logistic回归分析显示，两组患者梗死病灶直径及收缩压水平的差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01），而血小板计数的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。绘制ROC曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC），可见梗死病灶直径＞10 mm及收缩压＞165 mmHg的LI患者易出现病情进展，见表3。

表2 LI进展组与非进展组一般情况比较[n（%）]

表3 LI病情进展危险因素的ROC曲线分析

3 讨 论

本研究结果显示，LI进展组与非进展组患者入院时NIHSS评分差异无统计学意义，说明入院时两组患者病情程度相似；但30 d后进展组患者NIHSS评分及mRS评分显著高于非进展组患者，说明进展组的预后显著差于非进展组。

目前对进展性脑梗死的病因及发病机制的研究较多，已发现的危险因素有高血压、糖尿病、脑水肿、动脉狭窄、发热、入院时病情严重程度、病毒感染等[4]。根据国内外既往报告的结果，本研究采用单因素分析对28个因素进行筛选，发现进展组患者脑梗死病灶直径、血小板计数及收缩压水平与非进展组患者比较，差异均有统计学意义；而两组间年龄、性别、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟、酗酒、中性粒细胞数、血脂、D-D聚体、责任血管斑块、责任血管狭窄等因素的差异均无统计学意义。将筛选出的3个危险因素进一步作多因素Logistic回归分析，结果显示梗死病灶直径及收缩压水平与LI病情进展密切相关，可作为LI是否进展的预测因子。

关于LI进展的早期 MRI改变，国外报告[5－6]认为，放射冠区的LI易出现病情进展，纹状体的LI病灶也是病情进展的一个重要预测因子；早期MRI，包括T2 WI或DWI图像中相对大的梗死病灶是LI病情进展的一个重要危险因素。本研究中，尽管入院时DWI显示进展组与非进展组LI患者病灶直径的差异有统计学意义，但入院时两组患者NIHSS评分的差异无统计学意义，目前对此尚难以解释，可能与较大病灶易导致缺乏良好侧枝循环的穿支动脉末端发生再次闭塞有关[7]。

高血压是脑梗死最主要的危险因素。有研究[8]报告，收缩压对缺血性卒中有直接的影响，收缩压下降，病情易发展为进展性脑梗死。血压下降后致进展性脑梗死的机制可能是在脑动脉硬化的基础上，大血管病变导致狭窄远端血流灌注下降，从而使梗死动脉的血栓更易向近心端发展，更多血管分支被阻塞，梗死范围加大，病情加重。然而，这些研究基本都是基于大动脉粥样硬化型脑梗死，LI与大动脉粥样硬化型脑梗死的发病机制有显著差异，故推测两者在血压导致梗死进展的机制上亦有所差别。本研究显示，LI进展组患者的收缩压水平显著高于非进展组患者，这可能是由于LI源于终末小动脉的脂质玻璃样变。因此，对血压偏高的LI患者应严密监测LI患者的血压，需密切观察病情的进展。

血管斑块及狭窄的发生率与脑梗死发生进展的密切关系已得到公认，但目前对于LI和血管狭窄及斑块的关系仍存争议[9]。本研究中血管检查的结果显示，两组患者血管斑块及狭窄的发生率的差异无统计学意义，这进一步提示LI病情进展有其独特的病理机制，斑块的再脱落或者栓子的再生长可能不是引起LI病情进展的病理机制。

综上所述，脑梗死病灶直径及收缩压水平是LI病情进展的预测因子。对梗死病灶直径＞10 mm及收缩压＞165 mmHg的LI患者，需密切关注其病情变化，及时发现患者的病情进展，以最大程度降低致残率。

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[3]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[4]王普清，罗韵文，张贵斌，等.进展性脑梗死危险因素Logistic回归分析[J].卒中与神经疾病，2007，14（6）：368-372.

[5]Takase K，Murai H，Tasaki R，et al.Initial MRI findings predict progressive lacunar infarction in the territory of the lenticulostriate artery[J].Eur Neurol，2011，65（6）：355-360.

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