周围神经卡压综合征影像诊断的研究进展

崔婷婷，王 辉，陈丽浓，金 颖，史继文，许刚民

（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033）

周围神经经过某些解剖上狭窄部位的急、慢性挤压或者反复摩擦造成局部水肿等炎症反应，使局部容积减小，血液循环障碍，造成该处甚至远处神经发生脱髓鞘改变，出现支配区不同程度的运动及感觉功能障碍的现象称之为神经卡压综合征。传统的周围神经卡压综合征的诊断主要依靠其临床表现、物理检查及电生理检测，是一种主观的判断。近年来随着影像学技术的不断创新，已使周围神经卡压综合征的影像学诊断研究取得了长足进步，特别是超声在诊断周围神经卡压综合征中更显示出其无创、客观、简便、快捷、早期诊断及判断预后等方面的优势。本文就周围神经卡压综合征影像诊断方面的研究进展、现阶段存在的问题及今后的发展方向作一扼要概述。

1 传统的周围神经卡压综合征诊断方法

现阶段周围神经卡压综合征的诊断主要依靠其临床表现、物理检查及电生理检查，这些方法是诊断周围神经卡压的基石。其中电生理检查中的肌电图（EMG，electromyography）及神经传导功能（对周围神经卡压综合征而言，以神经传导速度的测定最具有临床意义）检查被认为是诊断外周神经卡压综合征的金标准［1］。但电生理检查亦有其局限性，例如，因其为有创检查而难于对患者进行多次检查以获得比较准确的信息，同时由于电生理检查无法显示神经周围的毗邻结构，也就不能动态、直观地反映周围神经卡压的形态变化情况，因而也就无法为进一步明确病因和临床手术提供更多的信息。同时，由于电生理检查受操作者经验及解剖变异等多方面因素的影响，在提高检测的准确性及精确定位方面还需进一步提高。

2 周围神经卡压综合征影像诊断的研究进展

2.1 超声（ultrasonic inspection）检查 超声检查为非侵袭性检查，经济实惠，患者易于接受，而且超声可以直观地描绘周围神经的形态，从而得到实时客观的动态图像，对手术治疗起到了良好的指导作用等优点而越来越受到临床的重视。

随着高分辨率超声的问世，国内外对超声在周围神经卡压综合征诊断面的研究越来越多，尤其以正中神经卡压的超声诊断研究最为全面详实。国内外绝大多数研究的患腕数目在30－400之间，所用探头频率在7－13MHz之间。由于超声显像受空间分辨率及穿透深度的影响（探头频率越高空间分辨率越好，但穿透性越差；探头频率越低穿透性越好，但空间分辨率越差），故一般距离皮肤层较近的神经可采用10MHz以上频率，而距离皮肤层较远的神经需用7.0MHz以上频率进行探查。1988年Fornage［2］等首先报道并描绘了外周主要神经的超声表现，随后国内外学者陆续报道了一些应用高频超声对外周主要神经疾病的研究。故目前普遍认为［3］：正常人体周围主要神经高频超声图像表现为纵轴上呈长纤维状的结构，平行排列但不完全连续的束状低回声带及分隔其间的束状或条状强回声带，横切面时呈类圆形、椭圆形甚至三角形，外周为“小颗粒状”强回声带。实时动态观察周围神经的位置相对恒定，不随肌肉、肌腱和韧带而运动，故应用此特点可以将神经与周围的肌肉、肌腱及韧带等组织相鉴别。并且Silvestri等［4］将用高频超声观察到的离体周围神经的图像与组织切片进行比较，证实二维超声图像所显示的多条纵向的低回声区代表组织学上的神经纤维束，而周边的高回声带是神经纤维膜。Lee［5］等认为，可根据腕管横切面积上正中神经横切面积的测量值，对腕管综合症的严重程度分级，而且，现在学者们普遍认为外周神经的横截面积比神经的直径反映外周神经的大小更加真实准确［6］。Nakamichi［7］等研究发现对于腕管综合症患者已有鱼际肌萎缩临床表现的推荐其首选高频超声检查诊断更为明确。有学者研究亦显示正中神经在整个上肢走形呈不同的形状，以圆形及椭圆形为主，部分节段呈三角形，而且神经的直径变化亦较大［8］。

俞淼［9］等对50例（81侧）临床及电生理检测确诊为腕管综合征的患者，应用B超对腕管进行检查，并与电生理结果和30例（60侧）正常腕管B超结果进行相关性的对比研究，得出B超检查对明确腕部疾病的诊断、正中神经受压程度均有重要参考价值，并且超声检查在一定程度上可以明确腕部正中神经卡压的位置，因此可帮助临床医生在术前确定手术松解的范围，尽可能减少因手术松解不彻底而引起术后效果不佳。甚至有文献报道［10］，对腕管综合症的诊断电生理检查和超声检查的准确性无明显差异。Beekman R［11］等研究了102例肘部尺神经病变后发现：电生理检查与超声检查结果基本一致，但是在应用电生理检查的同时使用高频超声检查会使诊断的敏感性达到98%。此外，高频超声检查还有其独特优势，即可以利用脉冲多普勒技术同时看到尺动脉、尺神经及正中神经三者之间的距离，对内窥镜手术的选择是一种十分重要的检查。陈为民［12］等对臂丛神经卡压的超声表现进行研究，发现卡压处神经连续性正常，局段增粗，局部回声减低，周边可见低回声，为卡压所形成的瘢痕组织，可伴压迹，并与术中情况相对比，符合率几乎达到100%。对于软组织肿瘤卡压神经时，超声可清晰显示肿瘤与神经的界限和关系，还可根据肿块与神经的位置关系及肿块的超声表现为定性诊断提供初步的信息，对于较小肿物，避免了盲目的手术治疗。

谭旭昌等参考Mckinnon的方法建立了坐骨神经的慢性卡压模型，通过观察这些模型不同卡压时期的超声表现，呈现出不同的声像特点：卡压早期表现为外膜增厚、回声增强，继而线性回声消失，局部水肿、增粗，此外部分表现为神经走形弯曲，与周围组织界限不清，即出现神经纤维化变性，推断其为卡压中晚期的表现。

在超声实际检查中，为使神经的显像清晰可见，重要的一点是对其解剖部位的熟练掌握，通过详细分析神经与周围组织结构的解剖关系，神经显像通常并不十分困难并可得到良好的显像效果，除此之外，由于影响超声检查结果的因素较多，还应注意以下几点：首先操作者应对超声检查具备丰富的检查经验，在熟练掌握周围神经解剖结构的同时注意与神经回声类似的肌肉、肌腱、韧带及筋膜等组织结构的鉴别，在声像图的回声表现方面肌腱回声略强于神经，其纵切面回声略高，细而密，排列较神经更加规则；而筋膜回声和神经较相似，但由于纵切面缺乏线性回声，与神经相比略显不均匀，横断面表现为扁平状，缺乏点状回声，除此之外，鉴别还要依靠患者做相应肌肉的各种运动，可见肌肉连同肌腱和韧带的位置及粗细会发生主动变化，而神经的位置及粗细则相对固定。超声检查的最大特点是其灵活性，因此，神经的检查还要发挥超声检查的灵活性，即健患侧对比、纵向、横向多次扫查，在最大程度上避免错误的发生，同时更有助于病变的准确定位，减少误差。对于外周神经、肌腱断裂的超声诊断，横向扫查较纵向扫查意义更大。用彩色多普勒血流显像观察血管可作为观察伴行的外周神经的标记。最后还需注意探查时声束必须与所查肌腱、外周神经垂直，否则容易因各向异性的原因而出现低回声假象，但有时超声伪像不可避免，应多积累经验加以区别，避免错误的诊断。

2.2 CT（computed tomography）检查 传统观点认为CT无法有效显示周围神经的走行与损伤程度。随着高分辨率CT（HRCT）的产生，CT脊髓造影术（CTM）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖技术（SSD）、容积再现技术（VRT）、曲面重建（CPR）等技术的发展，使周围神经的CT显像成为可能。

腰神经后支卡压的三维CT重建，发现绝大多数患者的腰神经根（椎管内）或腰神经后支（椎管外）都存在不同程度的卡压，而且CT可良好显示因骨性因素造成的卡压，例如局部骨质增生造成神经移位，骨纤维管狭窄等造成神经局部受压，弥补了超声对骨骼显像的不足。神经卡压在CT主要表现为神经增粗，或粗细不均，密度不均等形态变化，这些形态变化，同超声的形态学表现基本一致，进一步为临床医生的诊断提供了更加充足的证据，也可以为临床表现提供一定的因果关系，反之影像诊断也可以印证患者的临床表现，有学者对二者之间的关系作过初步统计［13］，其符合合率可高达95.7%。腰神经三维CT重建技术的出现，为诊断腰神经后支卡压症提供了较为可靠的第一手影像学证据，尽管这种诊断的标准化及准确性还存在很大的完善空间，但仍然为临床诊断提供了新思维及新方法。此外，林井副等［14－15］通过16排螺旋CT多平面重建技术，显示了脊神经根和腰神经根的基本解剖结构，包括神经走行的起止点、形态及毗邻关系等，并且能够显示病变神经根的受压、粘连及增粗等病变情况。这些都为周围神经卡压的CT诊断提供了良好的发展方向。

2.3 MRI（magnetic resonance imaging）检查 近年来，MRI的硬件及各种后处理技术发展迅速，随着MRI新技术的不断出现，相控表面线圈、脂肪抑制技术、神经成像术及三维薄层梯度回波技术等技术的应用，使神经的MRI成像日趋清晰，也就促使越来越多的学者对周围神经损伤的MRI诊断的实验及临床研究越来越深入。曾艳等人探讨了MRI对腕管综合症的诊断价值，得出磁共振检查对于腕部因素所致的腕管综合症可以明确病因诊断，但对于慢性劳损，及有全身性疾病所致的腕管综合症，磁共振检查不能明确病因，与此同时MRI对于早期的正中神经压迫有良好的显示，在发现腕管综合症病因的同时可观察周围骨性结构的情况，弥补了超声对于早期腕管综合症正中神经情况显示不明确的缺点。Gustav Andreisek［16］等人总结了尺、桡、正中神经正常的MRI图像特征，发现T1加权自旋回波序列能清晰显示正常神经的解剖结构，并描绘正常神经信号强度与肌肉类似，多为平滑的圆形或卵圆形结构，其周围常有一圈高信号环绕。

神经成像术的应用可获得周围神经纤维束的清晰的高分辨率图像，对神经的显示就如同DSA显示血管一样的清楚，这对于MRI的神经成像技术是一个长足的进步。

最近，Shen［17］等人研究了兔坐骨神经 MRI微小神经照相术后发现，使用1.5T场强 MRI，3DT2WI不仅对坐骨神经主干可进行良好显示，还能有效显示腓神经及臀后神经等细小神经的分支，使对神经的影像观察迈进了一个新台阶，这些进步都为周围神经卡压综合征未来的精确诊断及定位提供了坚强的基础。磁共振功能性成像技术已经实验性的开始用于部分周围神经受损后功能恢复情况的研究，同时还能显示受损周围神经受刺激后大脑皮层产生的异常反应，以及周围神经病变恢复后刺激周围神经在大脑皮层产生的相应反应，将它们与正常对照组比较，结果显示具有显著性差异。此外，功能性成像目前也已成功用于人类的视神经和嗅神经的研究。

3 展望

周围神经卡压的影像学诊断对卡压综合征的病因诊断是极大的帮助，随着影像学应用技术的不断进步，使周围神经卡压症的影像学诊断取得了较为可喜的成果，但同时仍有许多问题亟待解决，及部分成果仅仅停留在实验阶段，而对于临床医生来讲，最为理想的状态则为兼具形态学及功能性诊断双重意义的诊断模式，以此为目标相信在不久的将来对周围神经卡压综合征的诊断定会迈入一个新的台阶。

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