上尿路结石致重度肾积水24例临床研究

陈 频

云南省玉溪市人民医院泌尿外科，云南玉溪 653100

上尿路结石致重度肾积水24例临床研究

陈 频

云南省玉溪市人民医院泌尿外科，云南玉溪 653100

目的分析研究上尿路结石致重度肾积水的临床治疗方法及最大可能保肾的可行性。方法对24例上尿路结石并重度肾积水患者，先行患侧经皮肾穿刺造瘘解除梗阻，再根据情况择期行微创经皮肾镜取石术、输尿管镜气压弹道碎石术或开放手术取石及肾切除手术。结果除肾切除患者外，积水肾功能均获不同程度改善，全部患者症状缓解，痊愈出院。结论对于上尿路结石致重度肾积水患者，应先行积水肾经皮肾穿刺造瘘，再根据结石大小、部位、梗阻程度及肾功能情况，择期微创经皮肾镜取石术、输尿管镜气压弹道碎石术或开放手术取石，可取得较好的临床效果且安全性好。

肾积水；尿路结石；开放取石术；临床治疗

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，在泌尿外科住院患者中占居首位，我国发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，上尿路结石发病率高于下尿路。随着现代医学科学技术的发展，我国泌尿系结石的临床和基础研究都有了长足的进步，新的诊断技术和治疗方法在这一领域得到应用和推广[1]。笔者回顾了2009年4月～2011年4月所在医院对上尿路结石伴重度肾积水患者的治疗情况，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4月～2011年4月笔者所在医院收治的上尿路结石伴重度肾积水患者24例，其中男16例，女8例；年龄33～76岁，平均（45.8±3.2）岁；病程半个月～12年。临床症状有腰痛伴腹部肿块14例，肉眼血尿5例，尿路感染5例。所有患者均以患侧腰腹胀痛为主要临床症状，部分症状不明显，体检大多可扪及腹部包块。根据B超、KUB及CT检查所示，结石最小0.5 cm× 0.7 cm×0.6 cm，最大5.2 cm×2.0 cm×3.5 cm。

1.2 治疗方法

24例患者均在B超引导下，择期选用适宜的方法治疗。其中10例行微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗，其中肾盂结石5例、多发肾结石2例、输尿管上段结石2例，1例输尿管中下段结石经输尿管镜气压弹道碎石术（URL）术后结石上行至肾腔。8例行URL治疗，主要是输尿管中、下段结石。6例行开放手术治疗，其中1例为复杂铸型肾结石，3例为巨大的输尿管中、下段结石，均并有巨大肾积水，故行开放手术取石，2例因患肾无功能且恢复预后差、对侧肾功能可以代偿者行肾切除术。

2 结果

行MPCNL治疗的10例患者中，一期取净结石8例，因结石残留需二期MPCNL2例；行URL治疗的8例，7例成功，1例因结石嵌顿、输尿管扭曲导致URL失败而改行开放手术。开放手术取石6例，其中术后结石残留需MPCNL取石2例；肾切除2例。治疗后，全部患者均获症状缓解，术中术后无大出血并发症发生，无一例输血。4例术后出现脓尿，经抗感染治疗后均痊愈。术后随访复查B超、血肌酐（SCr），除肾切除患者外，提示积水肾功能均获不同程度改善。

3 讨论

现代微创技术治疗有逐步取代开放手术治疗的趋势。微创的手段同样可用于肾积水的处理，输尿管镜及微创经皮肾镜取石术等微创技术在泌尿系结石治疗上应用有创伤小、恢复快等优势[2-3]。随着MPCNL技术的推广及成熟发展，MPCNL正逐步成为治疗上尿路结石的有效方法。黄健等[4]报道MPCNL治疗858例上尿路结石，疗效确切，具有创伤小、恢复快等优点。MPCNL成功的关键在于经皮肾通道的建立，经皮肾通道穿刺点确定可用术中C臂X光线机定位或术中B超定位。C形臂X线机定位只能提供不同体位的平面图像，不能形成真实三维图像，准确性差，同时接触较多的X射线。B超定位是一种无创、无辐射、三维立体的定位方式，可以清晰提供穿刺通道及肾脏集合系统、结石之间三维立体信息，减少严重出血、周围脏器损伤等并发症的发生。本资料中10例患者采用MPCNL，8例一次取净结石，2例二期MPCNL处理残留结石，疗效满意。

气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理利用将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石将其击碎，其碎石的效力是超声碎石的20～30倍。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0 mm，对黏膜只产生轻微短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但无长期影响。该治疗方法安全、高效、简便，并发症少，是一项安全有效的微创腔内技术，与液电、超声、激光碎石术相比， URL具有设备简单、价格低廉及损伤小等优点，且可以钳石、套石，可同时处理多发结石及输尿管息肉，是治疗上尿路结石的理想方法。

对重度肾积水并肾功能受损者是否行肾切除，临床尚无明确统一指标。其治疗原则仍然是困扰泌尿外科医生的棘手问题。笔者认为对IVU不显影的患者，需常规作同位素肾图检查，其结果为梗阻曲线，低功能曲线和无功能曲线，后者多示肾功能的破坏已呈不可逆，为切肾指征之一。但最重要的还是术中仔细探查，若肾皮质菲薄，结石取出后排空集尿系统尿液，静脉注射20 mg速尿，半小时内无泌尿功能者可考虑行肾切除。术中发现为脓肾，只要对侧肾功能好，应切除病肾[4-7]，既可及时改善全身情况，又可避免术后结石再发而增加患者负担。

总之，对于上尿路结石并重度肾积水者，先行积水肾经皮肾穿刺造瘘，根据结石大小、部位、梗阻程度及肾功能情况，分别选择MPCNL、URL或开放手术治疗，安全性好，疗效确切。

[1]江先汉，黄海.上尿路结石并巨大肾积水保肾治疗38例分析[J].岭南现代临床外科，2010，10（3）：214-215.

[2]廖锦先，叶向阳，陈景宇，等.核素肾动态显像在上尿路结石手术前后监测中的临床意义[J].中山大学学报（医学科学版），2006，27（4s）：197-198.

[3]张家华，熊恩庆，金锡御，等.19例巨大肾积水报道[J].第三军医大学学报，1995，17（5）：F003.

[4]黄健，李逊.微创泌尿外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：262.

[5]李根东，王金锐，杨敬英，等.B型超声引导经皮肾穿刺引流对评价梗阻肾功能的价值[J].中华超声影像学杂志，1994，3（4）：170-17.

[6]李为兵，张熙炜，吴雄飞，等.上尿路结石肾切除原因及降低切肾率的探讨[J].中华泌尿外科杂志，1997，18（8）：459-460.

[7]张心万，季敬伟，王先道，等.45例脓肾的诊断与治疗体会[J].临床泌尿外科杂志，1994，9（4）：200-201.

Clinical treatment of 24 cases of severe renal hydronephrosis caused by upper urinary tract calculi

CHEN Pin
Department of Urology, the People's Hospital of Yuxi City, Yuxi 653100,China

ObjectiveTo investigate the experiences in treatment upper urinary stones and severe hydronephrosis.Methods 24 patiences who had upper urinary stones and severe hydronephrosis firstly were treated with percutaneous puncture stoma to relief hydronephrosis,and then treated with MPCNL, URL, nephrolithotomy or nephrectomy according to the stone size, location and the function of kidney.ResultsBesides the patients of nephrectomy,all patients were improved in hydronephrosis.24 cases were relieved symptoms and recovery to leave hospital .ConclusionAccording to the stone size and location and the function of kidney,firstly using percutaneous puncture stoma, and secondly using MPCNL, URL or nephrolithotomy is an excellent modality which is safe and effective.

Hydronephrosis; Lithangiuria; Nephrolithotomy; Clinical treatment

R691.4

B

2095-0616（2012）12-240-02

2012-04-10）