四妙丸在皮肤科的临床应用体会

曹为

（北京市中医医院，北京 100010）

四妙丸在皮肤科的临床应用体会

曹为

（北京市中医医院，北京 100010）

四妙丸；皮肤科；临床应用

四妙丸出自清末张秉成著《成方便读》，源自朱丹溪著《丹溪心法》之二妙散(苍术、黄柏)，《成方便读》加薏苡仁、牛膝为四妙丸。由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成。用于治疗肝肾不足、湿热下注所致下肢萎软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮，小便短黄，舌苔黄腻。本方是治疗下焦湿热的良方，在临床应用广泛，在内科、骨科、妇科、皮肤科均可应用。笔者以“下焦湿热”这一辨证要点，以本方治疗多种皮肤科疾病，收到良好疗效，现介绍如下。

1 湿疹

患者男，34岁，2010年10月初诊。患者下肢起疹半年，伴痒。皮疹表现为双小腿丘疹、丘疱疹、小水疱，皮肤轻度潮红，部分皮损反复不愈出现皮肤干燥、肥厚及苔藓样变，可见褐色色素沉着，伴有小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。诊断为“湿疹”，辨证为下焦湿热，治宜清热利湿，方用四妙丸加味：苍术10 g，白术10 g，牛膝10 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，丹参10 g，赤芍10 g，白芍10 g，生地15 g。1剂/d，水煎分服。药后1周，原有丘疹、丘疱疹数量减少，小水疱消失，瘙痒减轻。继服2周，皮肤干燥及脱屑缓解，苔藓样变及色素沉着减轻，丘疹及丘疱疹消失，无明显瘙痒。

按：湿疹属中医“湿疮”范畴，此病非常顽固，易反复发作。因“湿”性重浊黏腻，易耗血伤阴，化燥生风故缠绵不已，反复发作，风盛则痒。湿热内蕴，搏结于外，上蒸下窜，充溢肌腠，流浸四肢，发为湿疮。此患者瘙痒明显，皮损发于小腿，皮损表现为丘疱疹及小水疱等，病程长达半年，病程日久。舌质红，苔黄腻，脉滑。故下焦湿热为主要病机，方用四妙丸加味清利下焦湿热。方中苍术、白术健脾燥湿，黄柏苦寒泻热、清下焦湿热，牛膝引热下行，薏苡仁健脾除湿，生地、丹参、赤白芍养血活血、凉血清热，诸药合用，以达清利下焦湿热之功。药证契合，故达到明显疗效。

2 过敏性紫癜

患者女，29岁，2011年8月初诊。下肢起疹2个月，无痒痛。患者2个月前双小腿起红斑，压之不退色，于某西医院就诊，诊断为“过敏性紫癜”，口服抗组胺药、维生素C治疗，皮疹无明显消退，反复发作。皮损表现为双小腿暗红色斑点、斑片，压之不退色，伴有身热、口干，偶有关节疼痛，舌质红，苔黄腻，脉滑。尿常规：阴性。血常规：阴性。

诊断为：过敏性紫癜，辨证为湿热下注，瘀毒伤络，治疗以四妙丸加味：苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、牛膝10 g、银花炭20 g、板蓝根20 g、茅根20 g、络石藤10 g。水煎服。服药1周，皮损数量减少，颜色变暗。以上方加减连服3周，皮损消退，随访3个月未复发。

按：过敏性紫癜属中医“葡萄疫”范畴，如《外科正宗》记载：“葡萄疫，感受四时不正之气，郁于肌肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体。”过敏性紫癜的发病部位尤以小腿多见，《医方考》曰：“下焦之病，责于湿热。”故结合舌脉及症状，此患者辨证为湿热下注，丹溪云：“血受湿热，久必凝浊。”患者湿热蕴久，发为瘀毒，损伤脉络，血不归经，溢于脉外。故治疗以四妙丸加味，清热利湿，解毒通络。方中苍术、黄柏清热燥湿、利下焦湿热，薏苡仁健脾利湿，银花炭、板蓝根清热解毒，茅根凉血清热，牛膝、络石藤强筋骨、通络止痛。以四妙丸加味治疗过敏性紫癜湿热证，方证相符，疗效确实。

3 丹毒

患者男，47岁，于2011年2月初诊。左小腿起红斑、疼痛3 d。患者有足癣病史10年，3 d前突发左小腿红斑，红肿疼痛，皮损表现为略高出皮面的鲜红色水肿性斑片，表面紧张发亮，边界较清楚。压痛明显，局部皮温高。血常规检查白细胞总数增高。伴有心烦、口渴，便干溲赤，舌红苔黄腻，脉滑。诊断为丹毒，辨证为湿热内蕴，郁久化热。治疗以四妙丸加味：苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g、牛膝10g、野菊花15g、蒲公英15 g、板蓝根10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g，水煎服，外用化毒散膏2次/d，中药清热消肿洗剂冷湿敷1次/d，治疗1周后，皮肤红肿消退，疼痛消失，皮损痊愈。

按：丹毒在祖国医学文献中有详细记载，并以发病部位不同而分为多种。如《诸病源候论》记载：“丹者，人身体忽然焮赤，如丹涂之状，故谓之丹，皆风热恶毒所为，重者，亦有疽之类，不急治，则痛不可堪”。赵炳南老先生将发于两腿的丹毒称为“腿游风”，发于胫踝者称为“流火”。中医学认为，丹毒的病因以火毒为主，可由湿热化火而致，尤其发于下肢者，往往由湿热下注，蕴久化热，热毒郁结，郁蒸血分而发本病。此患者小腿丹毒，病发下肢，辨证为湿热下注，治疗以清热利湿解毒为法，故治疗以四妙丸加味，方中苍术、黄柏清热燥湿、利下焦湿热，薏苡仁健脾利湿，野菊花、蒲公英、板蓝根清热解毒，牡丹皮、赤芍凉血清热，牛膝引热下行。方证相符，疗效显著。

4 讨论

湿热证在皮肤科疾病辨证中非常常见，湿热证在皮肤可有水疱、糜烂、丘疹、鳞屑、痂皮等多种表现，湿热下注往往病发下肢，湿热证患者往往合并脘腹痞满，四肢沉重，心烦、口渴，便干溲赤，舌红苔黄腻，脉滑。治疗以清热除湿为法。四妙丸是治疗下焦湿热的代表方剂，在临床应用本方，可以治疗多种疾病，只要辨证准确，对证治疗，均可收到满意效果。四妙丸方中黄柏，苦寒沉降，直折下焦湿热毒邪，能泻火解毒，清热燥湿，为治三阴湿热之专药；苍术清热燥湿；薏苡仁利水渗湿、健脾除痹、清热排脓，能祛湿而不伤阴，清热而不伤阳；牛膝补肝肾，强筋骨，活血通经，引药、引热、引血下行，同时又能利湿通淋，其导热下行，消足膝红肿，对于下焦病证湿热痹症尤为适宜，前人有“无牛膝不过膝”之说。诸药合用，共凑清利下焦湿热之功。在皮肤科应用中，只要抓住“下焦湿热”这一辨证要点，使用四妙丸加减治疗往往能收到良好疗效。

同时现代药理学研究证实四妙丸中的黄柏有消炎、抗菌、改善微循环作用。黄柏在体内的抗菌作用比试管内抗菌作用强，这说明黄柏有加强机体防御机能的作用，黄柏可使炎症局部血管收缩，减少炎症充血和渗出，有收敛消炎之效[1]。黄柏在发挥抗菌解毒作用的同时尚可促进血管新生，消除炎症水肿，改善创面微循环，促进肉芽生长和加速伤口愈合[2]。

［1］杨霓芝，黄春林.泌尿专科中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社，2000：275-309.

［2］田代华.实用中医药方[M].北京:人民卫生出版社，2000: 687-697.

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1672－0709（2012）05-0306－02

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