急诊对呕血病人的诊断思路

吕振琪，刘 莹，都基刚

（解放军208医院 急诊科，吉林 长春130062）

急诊常见以呕血为主诉的患者，病情多急、重；病因是消化道本身疾病、还是全身性疾病需鉴别，还需与咯血，或鼻腔、口腔、咽喉等部位出血相鉴别。基层医院无专科急诊，多不能行急诊胃镜检查；且部分患者病情重，也不允许检查，故诊断比较困难，容易误诊。其中老年人消化道溃疡并上消化道出血误诊率达41．27%［1］。现对2010年1月－2011年1月以口腔排血为主诉的58例临床资料进行分析总结。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组58例：男36例，女22例，年龄45－81（平均67．6）岁。口腔排血性质：暗红色15例、咖啡样39例、鲜红色4例。

1．2 辅助检查 头颅CT检查36例，脑出血3例、脑梗塞6例。心电图检查49例，12例提示心肌缺血、1例心梗。胸部X光片9例，1例提示肺癌、2例提示支气管扩张症。肺CT检查4例，1例诊断支气管扩张症，1例诊断肺癌。CDU1例，提示门脉及脾静脉扩张。

1．3 最后诊断 胃或十二指肠溃疡19例、胃癌7例、急性出血性胃炎4例、门脉高压症3例、脑出血3例、脑梗塞9例、高血压病2例、支气管扩张症2例、后鼻孔出血1例、肺心症呼吸衰竭1例、肺结核2例、肺癌2例、下壁心梗1例、右肝管结石1例、尿毒症1例。

2 讨论

2．1 判断呕血、咯血、还是假性呕血 ①呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食道、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血前常伴有上腹部不适、恶心、呕吐，呕出血呈暗红色或咖啡样，混有食物残渣，呈酸性。②咯血是喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。咯血前常伴有喉部不适、胸闷、咳嗽，咯出血为鲜红色，混有痰及泡沫，呈碱性。③假性呕血是指鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出。出血也可反流到气管再咯出。

2．2 不同疾病口腔排血各有特点 ①门脉高压症所致食道或胃底曲张静脉破裂呕血常呈喷射状，来势凶猛，一次出血量可达500－1 000ml，常可引起休克。有时也可表现出呕血量与血压下降程度不相符，即呕血量大，但血压下降却不明显；可能是出血主要来自脾脏、未参加有效血液循环。本组一例门脉高压症患者，就诊时呕血约1 500ml，但却未出现休克。②以呕血为主的溃疡、胃炎、胃癌患者，出血量一般不超过500ml。③胆道出血是胆管与其伴行血管间形成病理性瘘管引起，缓慢量少时无典型的临床表现，仅表现血便或便潜血阳性，不易诊断。只有大量出血时才可能出现呕血，甚至休克，可伴黄疸、上腹疼痛，即Quincke三联征。出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。出血1周左右发作1次，反复出现，具有周期性。本组1例右肝管结石具有典型的Quincke三联征。④支气管扩张症具有慢性咳嗽、咳脓痰以及反复咯血的典型临床症状，且有随体位变化浓痰增多的现象，如起床或就寝后最多，可达100－400ml／日，咳痰通畅时患者自感轻松；若痰不能咳出，则感胸闷不适，全身症状即趋明显。在急性感染时会有大量黄绿色脓痰，有时伴有异味，咯血的多少和病情发展程度并不完全一致。约50%的患者有胸膜炎性胸痛，提示周围气道扩张或远端肺炎累及脏层胸膜。胸痛多为局限性针刺样或锐痛，与呼吸、咳嗽或体位有密切关系，当胸液增多，壁层与脏层胸膜分开，胸痛则消失。可伴有呼吸困难和喘息，另外可有如发热（体温＞38℃）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等全身中毒症状。⑤假性呕血或咯血可见相应部位病变，本组1例后鼻孔出血可见鼻咽部多个活动出血点，且血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流。

2．3 注意应激性溃疡出血 应激性溃疡是指在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管疾病等情况下出现的胃、十二指肠黏膜的急性损伤，主要表现为胃及十二指肠黏膜的糜烂、溃疡、出血［2］。本组3例脑出血、9例脑梗塞、2例高血压病均以呕血为主诉就诊，1例肺心症呼吸衰竭以呼吸困难、发绀及呕咖啡样物就诊。其中1例脑出血与2例脑梗塞以上消化道出血收入院后查CT方明确诊断。本组1例下壁心梗无典型心前区疼痛，以排黑便、头晕为主诉就诊，诊断上消化道出血收入院，8小时后出血仍未控制，出现心悸、胸闷，查心电图下壁心梗，这可能是因大量失血，在冠心病基础上，心肌缺血突然加重而诱发急性心梗。

2．4 警惕以呕血为首发症状的其它疾病 慢性肾功不全尿素分泌增加，由细菌分解成氨刺激粘膜引起胃、十二指肠浅表黏膜病变；也与胃肠道多肽类激素水平增高和代谢障碍引起粘膜屏障机制降低有关，可出现呕血、黑便等，并发上消化道出血发病率约为33．8%［3］，本组1例尿毒症患者以呕咖啡样胃内容及黑便就诊，以上消化道出血收入院，后经化验才明确诊断。

2．5 缜密地询问病史及查体 各种疾病其病史各具特点。肝硬变并发门脉高压症者一般有慢性肝炎、黄疸、血吸虫病、慢性酒精中毒病史；体检则发现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、静脉曲张、肝脾肿大等。消化性溃疡呈长期规律性上腹部疼痛，以空腹或夜间为重，应用碱性药物可能缓解；十二指肠球后溃疡或胃小弯穿透性溃疡侵蚀较大血管时常发生致命性大出血。胃癌可有消瘦、贫血、乏力，幽门处胃癌较大时可在上腹部扪及肿块，质地较硬、压痛明显。做过胃部分切除者，呕血应考虑吻合口溃疡出血。急性糜烂性胃炎伴呕血常有饮酒或服用NSAIDs类药物、阿司匹林、肾上腺皮质激素、利血平等药物史，本组有2例急性出血性胃炎由饮酒所致，另2例有长期服用NSAIDs类药物史。胆道出血多发生在严重的胆道感染、肝内结石的基础上。应激性溃疡多继发于严重创伤、脑血管意外等基础上。引发咯血的病因包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、血液病、急性传染病等。其中以肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病最为常见。青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史者要高度警惕支气管肺癌。仔细地神经系统体检可以帮助神经系统疾患的诊断，进而可帮助明确因脑出血或脑梗等引起的应激性溃疡出血。另外，完整系统地搜集病史对诊断很有帮助、可以了解一些疾病与呕血之间是否存在因果关系，本组1例尿毒症患者以消化道出血收入院，关键问题就在追问病史不够详细，没有了解到患者患有肾病史。

2．6 有选择地做必要的辅助检查 可以明确或排除某种疾病。CDU可迅速了解门脉及脾静脉有无扩张、有无门体分流存在、以及门脉血流方向，有助于判断是否存在门静脉高压［4．5］。普通X线胸片对诊断支气管扩张常无明显特征或仅有肺纹理增多增浓，疾病后期可显示沿支气管分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，甚至有液平面，为囊状支气管扩张的表现。有时也可见肺叶或肺段不张。多层螺旋CT扫描对诊断支气管扩张很有帮助，可见柱状型、囊状型、或二者均存在的混和型改变等；诊断肺癌时可见到肿块及支气管阻塞等改变。必要的化验也可提供诊断依据，比如：门静脉高压症时白细胞或血小板减少，甚至全血细胞减少。本组1例尿毒症误诊为消化道出血，除询问病史不仔细外，如能化验肾功，也可避免误诊。

［1］沈 立，高 松，沈 伏．老年人消化性溃疡并上消化道出血误诊26例分析［J］．中国误诊学杂志，2003，3（9）：1376．

［2］陈主初，王树人．病理生理学［M］．北京：人民卫生出版社，2004：183．

［3］郑干和．慢性肾衰并发上消化道出血24例分析［J］．中华消化内镜杂志，2001，18（1）：46．

［4］Von Herbay A，Frieling T，Haussinger D．Color Doppler sonographic evaluation of spontaneous portosystemic shunts and inversion of portal venous flow in patients with cirrhosis［J］．J Clin Ultrasound，2000，28（7）：332．

［5］孙国友，刘 颖，孙志华．应用彩色多普勒诊断门脉高压症的临床价值［J］．内蒙古医学杂志，2003，35（2）：155．