肠道病毒71型引起手足口病合并迟缓性麻痹16例临床分析

陈银波，贾飞勇，李春怀，鲍万国

（吉林大学第一医院 小儿神经科，吉林 长春130021）

肠道病毒71型（EV71）感染像其他肠道病毒一样，不仅引起手足口病（HFMD），且少数重症患儿可累及神经系统并出现心肺症状，甚至导致死亡。2006年以来我国北方某些地区和安徽阜阳则出现了较多的死亡病例，且均伴有神经系统受累。文献报道EV71感染神经系统少数表现为脑脊髓炎、脊髓炎和急性迟缓性麻痹（AFP）［1］。2009年5月至2010年9月我院共收治手足口病危重症108例，经病毒检测：发现肠道病毒71型阳性者72例，占危重症患儿66．7%。其中合并AFP16例，现报道如下。

1 临床资料

自2009年5月至2010年9月，我院共收治手足口病患者1247例，其中合并神经系统受累948例（均符合卫生部2009年版手足口病的诊断标准），其中危重症108例。针对此108例均于发病2－5天内做病毒检测（咽拭子或粪便）：肠道病毒71型阳性者72例，占危重症患儿66．7%。在72例危重症患儿经头部及脊髓MRI、腰穿脑脊液检查确诊合并AFP16例。其中男9例，女7例；来自农村14例，城市2例；年龄：－1岁3例，－4岁11例，－9岁2例，平均年龄为2．6±1．3岁。脑脊髓炎10例，脊髓炎5例，格林－巴利综合征1例，死亡4例（分别于发病第4、6、7、40天死亡）。16例AFP患儿中表现为四肢对称性无力5例；四肢不对称无力4例；单侧上肢无力3例；单侧下肢无力4例。伴有呼吸肌麻痹12例。

16例均做血常规检查，其中12例白细胞数在12．6－21．8×109／L以中性粒细胞为主，有3例脊髓炎WBC数正常，1例格林巴利综合征正常。血糖升高12例；均拍胸片检查：7例有肺水肿改变；行腰穿检查8例。脑脊液常规生化检查：4例显示脑脊液白细胞数轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白2例轻度升高，1例呈蛋白－细胞分离现象，3例正常。16例患儿均在发病2－5天内做病毒检测（咽拭子或粪便）：肠道病毒71型阳性。15例行头及脊髓MRI检查：脑部异常8例（大脑受累6例、脑干受累5例、小脑2例）；脊髓异常11例，均表现为T1WI低信号、T2WI高信号改变（其中颈段受累6例、胸段受累7例、腰段受累3例）。

均给予心电血氧监护、保持呼吸道通畅、吸氧、预防感染、人血丙种球蛋白（2g／Kg，分2－5天静点）、甲基强的松龙（5－10mg／Kg，分3－4次应用），酌情给予降颅压（甘露醇、速尿、甘油果糖等）、营养心肌，并有12人使用人工呼吸机辅助呼吸。

观察16例合并AFP的手足口病患儿在治疗前、治疗2周末、6周末各项临床指标进行比较，并对12例存活者于3个月后进行了随访。

2 讨论

EV71感染累及神经系统是引起重症手足口病患儿死亡的主要原因，引起国内外高度关注。EV71感染多呈季节性流行、具有较强的传染性、较高的重症率和病死率，发病机制特殊，病情变化突然，很难做到重症病例的早期识别。Huang等［2］分析了1998年台湾41例EV71感染中有急性神经系统受累表现的患儿，发现有3种神经系统综合征：无菌性脑膜炎3例、脑干脑炎37例、急性迟缓性麻痹AFP 4例。McMinn等［3］报道EV71感染患儿的神经系统少数表现为格林－巴利综合征、急性横贯性脊髓炎。有学者研究报道：从EV71感染脑脊髓炎患者的大脑、桥脑、小脑，以及颈段、胸段、腰段脊髓和脑脊液中分离出EV71病毒，提示EV71可直接侵犯神经系统而引起神经损害［4］。近2年吉林省手足口病疫情较前几年明显严重，表现为患儿多、危重患多等特点。我院作为吉林省手足口病重症抢救中心，自2009年5月至2010年9月，共收治手足口病合并神经系统受累948例，其中危重症108例。针对此108例均于发病2－5天内做病毒检测（咽拭子或粪便）：肠道病毒71型阳性者72例，占危重症患儿66．7%。在72例危重症患儿经头部及脊髓MRI、腰穿脑脊液检查确诊合AFP 16例。其中男9例，女7例；来自农村14例，城市2例；年龄：1岁以内3例，1－4岁11例，4－9岁2例。16例患儿中脑脊髓炎10例、脊髓炎5例、格林－巴利综合征1例，死亡4例（分别于发病第4、6、7、40天死亡）。从临床特点上与国内外报道相似。另有学者发现EV71感染导致的神经根脊髓炎倾向于单侧性，尤其累及脊髓前角细胞和腹侧神经根。且认为MRI平扫及增强检查是诊断EV71相关AFP所指的脊髓神经根病变的首选的影像检查方法［5］。我们诊治的16例AFP患儿中表现为四肢对称性无力5例、四肢不对称无力4例、单侧上肢无力3例、单侧下肢无力4例。四肢对称性无力仅占31．25%，四肢不对称无力或单瘫者占68．75%，与国内外报道一致［6］。因高血糖、白细胞升高、急性迟缓性瘫痪三者共同构成神经源性肺水肿高危因素，临床医生应充分了解该病的特点，病程早期只出现肢体麻痹也绝不能掉以轻心［7］。我院死亡的4例患儿均诊断为脑脊髓炎，分别为11个月、17个月、18个月、28个月婴幼儿，均于发病第3－5天由外院转至我院，病初有典型手足口病的起病过程。入院时均有持续发热不退、呕吐、肢体抖动、抽搐、明显的意识障碍、呼吸困难、心率增快、高血压、末梢循环不良、肢体瘫痪、尿便障碍、外周血白细胞计数明显增高、高血糖等表现。入院后因累及神经、心血管及呼吸系统考虑手足口病危重型。经头部及脊髓MRI、腰穿脑脊液检查证实神经系统累及脑部及脊髓，并出现呼吸肌麻痹及四肢迟缓性麻痹。给予人工呼吸机辅助呼吸，留取咽拭子送省疾病控治中心做病毒检测，并给予降颅压、激素、输注免疫球蛋白等积极治疗，患儿呼吸困难进行性加重，3例患儿分别于发病后第4、6、7天因出现肺水肿、肺出血而死亡，后经病毒学检测证实为EV71感染。另1例死亡患儿为17个月幼儿，龙凤胎之大（女孩），姐俩先后发病，姐姐平时身体瘦弱，先感染患手足口病，发病第3天出现嗜睡、肢体抖动、惊跳，但家长未介意，在当地医院给予抗感染治疗2天不见好转，且进行性加重并出现抽搐、昏迷后转入我院。入院时即为手足口病危重病例，表现为严重脑干脑炎、昏迷、心肺功能衰竭，且病原学证实为EV71病毒感染，经积极抗感染、降颅压、激素、人血免疫球蛋白、人工呼吸机辅助呼吸、血管活性药物等积极治疗16天，患儿能自主呼吸，但患儿处于植物人状态，病原学检测转阴遂转入我院小儿神经科继续治疗。住院期间患儿四肢一直处于瘫痪状态，后经脊髓核磁共振检查发现颈髓有2处空洞，患儿在小儿神经科住院19天患儿意识及肢体运动无明显好转，家属放弃治疗回家当天死亡。16例中年龄最大为9岁女孩，发病时具有典型手足口病的表现，且病原学证实为EV71感染，于发病13天时出现四肢麻木、疼痛，并逐渐出现四肢无力、行走困难，不伴有尿便障碍，无呼吸困难及饮水呛咳；查体：四肢呈对称性迟缓性瘫，肌力Ⅲ级，四肢远端有手套、袜套样痛觉感觉障碍，病理反射阴性，腰穿呈现典型的蛋白细胞分离现象，此例患儿诊断为格林－巴利综合症，考虑为EV71病毒感染后变态反应引起的脊髓神经脱髓鞘或轴索变性所致，3个月后随访肢体瘫痪明显好转，6个月随访该患儿已恢复正常。其余11例患儿有6例为典型的脑脊髓炎、5例为脊髓炎（脑部受累不明显），经腰穿、MRI检查证实脑、脊髓或脑和脊髓同时受累，8例伴有呼吸肌麻痹，经积极治疗后均脱离生命危险。3个月后随访有2例患儿仍有对称性四肢瘫痪，与出院时比较好转，但四肢肌力Ⅲ级仍不能站立；1例为不对称四肢瘫痪，较出院时均明显好转，能走、但步态不稳；2例为单侧下肢无力患儿患侧肢体肌力Ⅲ级，走路跛行。1例单侧上肢肌力IV级，手握力及精细活动仍差。

在临床工作中，因急性迟缓性瘫痪是造成神经源性肺水肿高危因素之一，临床医生应充分了解该病的特点，病程早期只出现肢体麻痹也不能掉以轻心。对待EV71感染患者，需要严密观察病情变化，早期识别重症病例。医生对5岁以下，尤其是3岁以下小儿除了高度关注有无发热、意识障碍、呕吐、肢体抖动、抽搐、、呼吸困难、心率增快、高血压、末梢循环不良、血白细胞数增高、高血糖外；还应密切观察有无肢体无力、软瘫、尿便障碍、感觉异常，高度警惕是否合并急性迟缓性瘫痪，可疑病例应做脊髓MRI检查协助诊断，这样不仅避免延误诊断，而且对判定预后也十分有帮助。如能及早诊断并进行对症处理，可最大程度地降低其死亡率及致残率。

［1］王纪文，薛 宁，孙若鹏．肠道病毒71型感染的神经系统表现及其心肺衰竭的发生机制［J］．中华儿科杂志，2009，47：584．

［2］Huang CC，Liu CC，Chang YC，et al．Neurologic complications in children with enterovirus 71infection［J］．N Engl J Med，1999，341：936．

［3］McMinn P，Stratov I，Nagarajan L，et al．Neurological manifestations ofEnterovirus 71infection in children during an outbreak of hand，foot，and Mouth disease in Western Australia［J］．Clin In－fect Dis，2001，32：236．

［4］Hsueh C，Jung SM，Shih SR，et al．Acute encephalomyelitis during an outbreak of enterovirus type 71infection in Taiwan：report an autopsy Case with pathologic，immunofluorescence，and molecular studies［J］．Mod Pathol，2000，13：1200．

［5］Chen CY，Chang YC，Huang CC，et al．Acute flaccid paralysis in infants and young children with enterovirus 71infection：MR imaging findings and clinical correlates［J］．AJNR Am J Neuroradiol，2001，22：200．

［6］程 华，彭 芸，段晓岷，等．肠道病毒71型感染手足口病合并急性驰缓性麻的脊髓 MRI特征［J］．中华放射学杂志，2008，42（12）：1237．

［7］Chang LY，Lin TY，Hsu kH，et al．Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus－71－related hand，foot，and mouth disease［J］．Lancet，1999，354：1682．