高血压防治的现代理念

何秉贤

高血压防治的现代理念

何秉贤

高血压;预防;治疗

高血压的形成，绝大多数有一个较长时间的发展阶段，病程可长达10～20年;血压由低到高，症状从无到有，并发症先轻后重。国际上多数主张成人血压应从115/75 mm Hg起步，因为从此之后，收缩压每升高20 mm Hg，舒张压每升高10 mm Hg发生血管事件的危险性将增加1倍，因而美国高血压指南JNC7将血压120～139/80～89 mm Hg列为高血压前期［1］，欧洲和我国将此列为血压正常高值［2-3］。高血压防治的现代理念是:早防、早治、强化、优化和个体化。现具体阐述如下。

1 高血压防治越早越好

这并不是说血压未达140/90 mm Hg就应服用降压药。在高血压的整个防治过程中，非药物措施是始终必要的，例如:控制体质量，勿吸烟，低钠富钾饮食，规律的有氧运动和良好的心情。在这些健康的生活方式下，做动态血压监测，若血压还偏高(如130～140/80～90 mm Hg)可服用缓和的降压药，国外已有著名的“高血压预防研究(TROPHY)”［4］。在高血压前期服用坎地沙坦(candesartan)可防止或减慢血压上升。“血压高值者研究(PHARAO)［5］”，服用雷米普利(ramipril)，可预防高血压的发生。这些研究，目前还仅属理论阶段，但已证实高血压及早降压的益处，因为高血压对人体的危害，主要是由于压力增高所致。

2 降压并非越低越好

血压超过140/90 mm Hg服降压药有益已被肯定，一直认为对高血压高危者、糖尿病者，血压应控制在130/80 mm Hg以下，但欧洲高血压指南2009年的再评估认为，其降压目标亦应调整至140/90 mm Hg，降到130/80 mm Hg以下证据尚不足。冠心病者可能存在J型曲线，舒张压降得过低对冠状动脉供血不利。但脑血管的情况有所不同，“降压越低越好”这一规律仅能适用脑血管事件者，根据替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究(ONTARGET)显示［6］，心血管高危的高血压患者，收缩压降至130 mm Hg只能减少脑血管事件的发生，并不能带来其他心血管益处。心血管死亡和心肌梗死存在J型曲线，糖尿病也可能存在J型曲线，J点值在130 mm Hg左右。进一步降低可增加心血管死亡和心肌梗死。

我国心血管最主要的危险是脑卒中，所以若患者能耐受，血压控制在130/80 mm Hg左右或更低些，也许有益。代谢综合征的诊断条件中血压标准为＞130/85 mm Hg。

3 老年高血压患者收缩压高则危害性更大

诊断高血压主要根据舒张压，例如以美国的JNC观点的演变来看，就可见现在更重视收缩压。1977年公布的JNC1，认为血压是以舒张压为主要诊断依据;1984年公布的JNC3，依然认为舒张压比收缩压重要;1993年公布的JNC5改为收缩压与舒张压同样重要;而在2003年公布的JNC7就改为收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素。JNC7中认为:对于＞50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，收缩压达标是治疗的首要目标。欧洲和我国的指南对老年人的高血压均重视收缩压增高的问题，尤其是舒张压不高的高血压，称为单纯收缩期高血压(ISH)。

老年人收缩压增高，是大动脉顺应性下降的结果，除了收缩压增高外，还有脉压增大。正常脉压是40 mm Hg左右，脉压增大为独立的危险因素。收缩压增高，舒张压低，这种患者的血流可呈脉冲样流向末梢，收缩期大量血液流向周围，舒张期则血流大大减低，这对重要器官的供血极为不利，冠状动脉供血主要在舒张期，舒张期压力低血流少，冠状动脉事件就可明显增加。J型曲线，更强调的是舒张压，并不强调收缩压。

收缩压增高的波动性比舒张压增高大。英国应用动态血压监测研究(ASCOT-BPLA)发现，短暂性脑缺血发作(TIA)者，收缩压波动是其后发生脑卒中的强烈预测因素，且独立于收缩压平均水平，收缩压最高值也是卒中的强烈预测因素。

高龄老年人的血压目前国内外尚无标准。2008年美国心脏病学会(ACC)年会上公布高龄老年降压试验(HYVET)，表明高龄老年降压治疗也有益，其降压目标是150/80 mm Hg。患者年龄相同，但生理状态和病情可大不相同，因而降压要个体化，不能千篇一律。

4 降压药物的选择问题

现常用的五类降压药，根据患者情况，均可作为一线用药，但为了减少不良反应和增强降压效果，平均70%～75%的患者需联合用药。药物联合的选择应根据患者的情况和药理机制。血管扩张药和利尿降压药联合，可激活肾素-血管紧张素-醛固醇(RAAS)系统，因而欠理想。RAAS抑制剂与钙拮抗剂(CCB)或利尿剂为较佳联合。据联合治疗预防舒张期高血压患者的心血管事件(ACCOMPLISH)研究，在联合药物降压效果相似的情况下，RAAS抑制剂+CCB在预防主要心血管事件和肾脏事件方面优于RAS抑制剂+利尿剂。但因利尿降压药价廉效佳，而老年人多为低肾素型和血容量增高的高血压(尤其是吃盐超标者)，CCB联合利尿剂是适合的，对年龄较轻者(＜50岁)CCB联合RAS抑制剂是良好的联合。血压顽固增高者，上述3种药可联合应用。

β受体阻滞剂可初始和长期应用，主要用于无并发症的年轻高血压、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭、围术期高血压、甲状腺功能亢进、焦虑等患者。β受体阻滞剂可与CCB联合。对高血压合并冠心病者，β受体阻滞剂也可与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合。仅为了降压，β受体阻滞剂与利尿剂联合，对代谢可能不利。

我国高血压的特点之一是高盐低钾饮食，这常为低肾素型，血压波动大和发生脑卒中多，这种高血压选用长效CCB是合适的。

联合用药是降压治疗的总趋势，因而一些复方制剂相继问世，方便了患者。

5 优化降压

广义来讲，高血压也是一种代谢疾病，常同时伴有血脂、血糖、血尿酸和同型半胱氨酸(Hcy)的增高，因而在降压的同时应兼顾纠正其他方面的代谢异常。

降压治疗可降低心力衰竭和脑卒中，但在降低冠状动脉事件上并不理想，即使血压降为正常，其冠状动脉事件还是比无高血压者高。高血压者，根据我国高血压指南，凡是伴有其他危险因素或靶器官损害，或临床并发症，或合并糖尿病，即属中危或高危，因而其三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应比正常人控制得更低。例如:欧洲最大规模的高血压一级预防研究，称为盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点研究(ASCOT)，其降脂分支研究(ASCOT-LLA)［7］证实，在无冠心病且LDL-C≤135 mg/dl(3.49 mmol/L)者，单纯降压可使冠心病事件减少10%，而在此基础上加用阿托伐他汀10 mg/d，可使冠心病事件进一步降低达36%。

高血压者的体质量往往增高，尤其是伴腹部肥胖，此时常有高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和三酰甘油增高，这种情况已属代谢综合征，此时的血压应＜130/80 mm Hg，并应降低LDL-C和注意纠正血糖的异常问题，减轻体质量和改善生活方式是十分重要的。若有糖代谢异常，二甲双胍及早应用有益。

我国高血压者中75%Hcy增高，而这已肯定可使高血压者脑卒中增多，并将Hcy增高的高血压称为H型高血压。在我国主张高血压伴Hcy高者，除降压治疗之外，每日应补充叶酸5 mg。

血压已控制在＜150/90 mm Hg者，国内外的指南均主张每日服用小剂量的阿司匹林(75～100 mg/d)。我国高血压患者人数众多，提高降压治疗的水平是迫不及待的任务。

［1］Chobanian AV，Bakris GL，Black Hr，et al．The seventh report of the jointnational committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report．JAMA，2003，289:2560-2572．

［2］Revision committee of Chinese guideline for the management of hypertension．2010 Chinese guideline for the management of hypertension．Chin J hypertens，2010，19:701-742．(in Chinese)中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南2010．中华高血压杂志，2011，19:701-742．

［3］Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al．2007 guidelines for the Managementof arterial hypertension:the task force for the Management of arterial hypertension of the European society of hypertension(ESH)and of the European society of cardiology (ESC)．JHypertens，2007，25:1105-1187．

［4］Julius S，Nesbitt SD，Egan BM，et al．Teial of preventing hypertension(TROPHY)study investigators．Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker．N Engl JMed，2006，354:1685-1697．

［5］Luders S，Schrader J，Berger J，et al．Prevention of hypertension with the ACE inhibitor Ramipril in patients with high-normal blood pressure(PHARAO)．J Hypertens，2008，26:1487-1496．

［6］ONTARGET/TRANSCEND Investigators．Ongoing Telmisartan alone and in combination with Ramipril global end point trial．Am Heart J，2004，148:52-61．

［7］Sever PS，Dahlof B，Poulter NR，et al．Prevention of coronary and stroke events with Atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations，in the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes tril-lipid lowering arm (ASCOT-LLA):a multicentre randomised controlled tril．Lancet，2003，361:1149-1158．

Contemporary concept of the diagnosis and treatment of hypertension

HE Bing-xian.Cardiology Central.First Affiliated Hospital of Xingjiang Medical University，Urumqi 830054，China

HE Bing-xian，Email:hbx1447@sohu.com

Hypertension;Prevention;Treatment

2012-02-22)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.023

830054新疆医科大学第一附属医院心脏中心

何秉贤，电子信箱:hbx1447@sohu.com