心力衰竭患者住院病死率15年趋势分析

尹巧香 赵玉生 侯晓平 缪京莉

·临床研究·

心力衰竭患者住院病死率15年趋势分析

尹巧香 赵玉生 侯晓平 缪京莉

目的调查15年间心力衰竭住院患者在院30 d病死率的变化趋势和住院日情况。方法选择1993年1月1日至2007年12月31日15年间的心力衰竭住院患者7319例(男4543例，女2776例)，统计心力衰竭住院患者在院病死率及住院日，采用Kaplan-Meier生存曲线统计不同时段的生存时间。结果15年间心力衰竭住院患者年龄呈增长趋势(P=0．000)，平均住院日呈下降趋势(P=0．000)。在院30 d病死率从1993—1997年的7．0%，到1998—2002年的4．5%，再到2003—2007年的5．1%(P=0．002)。不同性别在不同时段的在院病死率差异无统计学意义。以心肌梗死、瓣膜性心脏病为病因的心力衰竭患者在院病死率下降极为显著(P＜0．01)。Kaplan-Meier生存曲线显示，时段与病死率相关(2003—2007年比1993—1997年，HR 0．59，95%CI0．46～0．76，P＜0．001)。结论调整年龄后心力衰竭住院患者在研究时段30 d在院病死率呈显著下降趋势，平均住院日呈下降趋势，住院患者年龄呈显著增高趋势。

充血性心力衰竭;在院病死率:趋势

随着人类预期寿命的延长和人口老龄化的到来，充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)已经成为65岁以上人口住院的主要病种。弗雷明翰研究显示，心力衰竭患者预后不良，5年生存率大约为50%，基本等同于恶性肿瘤，而且这种趋势近40年无改变。中国心力衰竭流行病学调查显示，成年人心力衰竭的患病率为0．9%［1］，按这个患病率计算，我国目前成年人中至少有400万心力衰竭患者，这是一个不容忽视的社会公共健康问题。20世纪90年代以来，慢性心力衰竭的治疗已有了非常大的转变，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/ AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)和中国的心力衰竭指南都确立了以神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂等为基本治疗的策略，且已被证实可提高心力衰竭患者预后，降低病死率，一些研究甚至显示每年可降低50%的心力衰竭病死率［2-4］。本研究旨在评估1993—2007年长达15年的时间里，心力衰竭住院患者在院30 d病死率的长期趋势及影响因素，这对评估和完善心力衰竭治疗指南，制定心力衰竭的长期防治策略有重要意义。

1 对象和方法

1．1 研究对象

选择1993年1月1日至2007年12月31日在解放军总医院住院，并首次被诊断为CHF的患者7319例，男性4543例(62．1%)，女性2776例，年龄18～102岁，平均(60±17)岁。非首次诊断的CHF患者排除在外。具体入选和排除标准见文献［5］。

1．2研究方法

详细记录患者的人口统计学资料、心力衰竭的症状体征、病因、诱因与伴发疾病、检验检查(生化、心电图、胸部X线片、超声心动图)、治疗及预后。依据国际疾病分类标准(ICD-9-CM)，入院诊断CHF代码为(ICD-9-CM，428)。心力衰竭患者的病因诊断如冠心病、高血压、糖尿病、肺原性心脏病、瓣膜性心脏病、肺炎、心肌梗死等均依据ICD-9-CM代码。本研究跨越15年，选择每5年为一个时段，分别是1993—1997年、1998—2002年和2003—2007年。评估在这3个时段不同年龄、性别、病因的心力衰竭住院患者在院30 d病死率及住院日情况。

1．3 统计学方法

等级资料用频数表示，平均年龄、住院日等计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示。经SPSS 16．0统计软件进行数据分析。年龄构成、在院病死率的比较采用χ2检验，组间的多重比较采用定量数据的方差分析。调整年龄的30 d在院病死率采用COX比例风险模型，生存分析采用Kaplan-Meier法，HR表示风险比，CI表示可信区间。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 研究人群基线资料

不同时段患者分布:1993—1997年，1623例，年龄18～88岁，平均(56．0±17．5)岁;1998—2002年，2444例，年龄20～94岁，平均(57．8±17．6)岁; 2003—2007年，3257例，年龄26～102岁，平均(62．7±15．5)岁。随年代越近，住院患者病例数越多，年龄也呈增长趋势(P=0．000)。

在年龄构成方面，随年代越近，70岁以上心力衰竭患者明显增加，如70～79岁年龄段的患者，1993—1997年的比例为20．7%，1998—2002年为20．7%，2003—2007年为26．8%(P=0．000);与此相反，18～39岁心力衰竭患者数量明显下降(P= 0．000)，处于中间年龄段的40～69岁心力衰竭患者增长趋势不明显。

然而，平均住院日却呈递减趋势:1993—1997年(31．3±17．4)d，1998—2002年(22．7±14．1)d，2003—2007年(20．1±15．2)d(P＜0．001，见表1、图1)。

表1 不同时段患者平均住院日、平均年龄和年龄构成比

图1 不同年龄、不同时段心力衰竭住院患者30 d病死率变化

2．2 不同年龄、不同时段心力衰竭住院患者30 d病死率变化

见图1。从1993—1997年到1998—2002年再到2003—2007年，30 d在院病死率呈明显下降趋势(7．0%比4．5%比5．1%，P=0．002)。而以老年人群获益最大，50～59岁年龄段30 d病死率(5．0%比1．4%比1．6%，P＜0．05);而60～69岁、70～79岁年龄段患者30 d病死率分别为(8．0%比5．8%比3．1%，P＜0．01)和(11．9%比6．9%比6．6%，P＜0．01)

2．3 不同性别、不同时段心力衰竭住院患者30 d病死率变化

见图2。不同时段的男性、女性在院30 d病死率:1993—1997年男性7．2%，女性6．8%;1998—2002年男性4．8%，女性4．1%;2002—2007年男性5．0%，女性5．2%。在1993—1997年和1998—2002年这两个时段，男性的病死率高于女性，在2002—2007年这一时段，女性的病死率高于男性，但差异均无统计学意义。不管男性还是女性，随时间临近，在院病死率均呈下降趋势。

图2 不同性别、不同时段心力衰竭住院患者30 d病死率变化

2．4 不同病因、不同时段心力衰竭住院患者30 d病死率变化

见图3。从1993—1997年到1998—2002年再到2003—2007年，随年代越近，很多病因的CHF患者病死率下降越明显，如高血压(9．0%比5．8%比 5．3%，P＜0．05)，冠心病(9．4%比6．6%比5．8%，P＜0．05)，肺原性心脏病(13．4%比6．1%比7．6%，P＜0．05)，而心肌梗死(21．8%比18．3%比11．1%，P＜0．01)，瓣膜性心脏病(3．3%比1．9%比1．5%，P＜0．01)病死率下降尤其明显。

图3 不同病因、不同时段心力衰竭住院患者30 d病死率变化

2．5 时段对心力衰竭住院患者在院30 d病死率影响生存曲线

见图4。不同时段心力衰竭住院患者在院30 d的Kaplan-Meier生存曲线显示，随年代越近，医疗技术不断进步，心力衰竭住院患者在院病死率在下降。2003—2007年比1993—1997年，HR=0．59，95% CI:0．46～0．76(P＜0．001)。

图4 不同时段心力衰竭住院患者30 d病死率变迁

3 讨论

本研究连续分析1993—2007年15年间7319例心力衰竭住院患者年龄构成、平均住院日，及与年龄、性别、病因、时段相关的30 d在院病死率变化趋势，发现有几个显著特点。首先，心力衰竭住院患者的年龄构成比已发生显著变化，18～39岁年龄段患者数量呈明显下降趋势，而70岁以上年龄段患者数量呈明显增加趋势;其次，平均住院日呈明显下降趋势。重要的是，与1993—1997年比较，1998—2007年的30 d在院病死率呈显著下降趋势，不同年龄、不同性别、不同病因均得到了一致结果。与遵循心力衰竭循证医学为指南的治疗发展相一致。

据我国42家医院在1980、1990、2000年3个全年段对10 714例心力衰竭住院病例所作的回顾性调查显示，病死率明显递减(15．4%、12．3%、6．2%，P＜0．001)，但明显高于同期心血管病病死率，3个年段因心力衰竭死亡占心血管病总病死率的比例没有改变［6］。本项调查与该研究得出的结论较为一致:心力衰竭住院患者病死率虽呈明显递减趋势，但病死率仍明显高于同期心血管病病死率，心力衰竭仍是心血管领域的主要临床问题。美国一项研究表明，尽管心力衰竭的治疗取得了较大的进步，但患病率和病死率仍然较高，仅25%生存5年以上，老年患者在院30 d病死率为11%，2001—2005年预后提高不大［7］。瑞典一项对心力衰竭住院患者1988—2000年预后趋势分析显示，自1993年以后，心力衰竭住院患者在院30 d病死率、1年病死率均稳步下降，特别是45～54岁年龄段女性下降明显，65岁以上年龄段患者病死率也呈下降趋势，却不如中青年受益明显［8］。而本项研究心力衰竭住院患者预后似乎要好于西方国家。本项研究总体在院病死率1998—2002年为4．5%，2002—2007年为5．1%，总体病死率与西方国家的这2项研究基本持平，但老年患者的在院病死率低于这2项研究。而且本项研究中受益最大的却是60岁以上老年人群。可能与解放军总医院收治大量老干部人群，医疗条件较好有关。

值得欣慰的是，本项研究提示近15年来，除了中青年心力衰竭患病率大为降低外，很多病因所致心力衰竭在院病死率也大幅下降，如冠心病、高血压、肺原性心脏病等，特别是心肌梗死和瓣膜性心脏病。慢性心力衰竭的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变:从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。多项心力衰竭治疗指南指出，近20年心力衰竭住院患者死亡率降低与ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)及β-受体阻滞剂的广泛应用显著相关［3-4］。同时，他汀类药物的应用，以及再血管化治疗使心肌梗死预后显著改善，减少了心肌梗死导致的心力衰竭。瓣膜性心脏病所致心力衰竭，主要的治疗是手术修补或置换瓣膜，近年也取得了很大进步。本项调查由于样本是特殊群体，所得结论有局限性，不能类推全人群，但是，本项研究提示我们，随着人口老龄化社会的到来，心力衰竭住院患者可能会越来越多，将会给社会医疗保障体系带来沉重负担。临床医师有责任做好心力衰竭的防治工作，降低心力衰竭患者的住院率和病死率。

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Long-term trends of in-hospitalmortality in patientswithheart failure:from 1993 to 2007

YINQiaoxiang1，ZHAO Yu-sheng2，HOU Xiao-ping1，MIAO Jing-li1.1 Department of Elderly Cardiology，Chinese General Hospital of Air Force，Beijing 100142，China;2 Institute of Geriatric Cardiology，Chinese PLA General Hospital

YIN Qiao-xiang，Email:zmyyqx-20041129@163.com

ObjectiveTo investigate the long-term trends of in-hospitalmortality and length of stay in hospitalized patientswith congestive heart failure(CHF)．MethodsAretrospective studywas performed in 7319 patients(4543 males，2776 females)with diagnosis of CHF hospitalized from January 1，1993 to December 31，2007．In-hospitalmortality，length of stay and survival rate were analyzed for all patients．ResultsDuring the 15-year period，the age of the patients hospitalized for CHFwas increased significantly (P=0．000)and the length of stay was reduced significantly(P=0．000)．In-hospital mortality was decreased from 7．0%during 1993-1997 to 4．5%during 1998-2002，and to 5．1%during 2003-2007 (P=0．002)．Therewas no significant difference in gender of the patientswith CHF．In-hospitalmortality of myocardial infarction and valvular heart disease associated with CHFwas decreased significantly(P＜0．01)．Kaplan-Meier survival curves showed that in-hospitalmortality rate was associated with the study period (2003-2007 vs．1993-1997，HR 0．59，95%CI 0．46-0．76，P＜0．001)．ConclusionsDuring the study period，in-hospitalmortality is decreased significantly，length of stay is reduced and the age of the patients hospitalized for CHF is increased significantly．

Congestive heart failure;In-hospitalmortality;Trends

2011-08-24)

(本文编辑:谭潇)

10．3969/j．issn．1007-5410．2012．04．010

100142北京，空军总医院干部病房心内科(尹巧香、侯晓平、缪京莉);解放军总医院老年心血管病研究所(赵玉生)

尹巧香，电子信箱:zmyyqx-20041129@163．com