脑利钠肽在心房颤动导管消融治疗中的应用

李莹莹

·综述·

脑利钠肽在心房颤动导管消融治疗中的应用

李莹莹

利钠肽，脑;心房颤动;导管射频消融

脑利钠肽(B type natriuretic peptide，BNP)是1988年日本学者Sudoh等［1］首先从猪脑中分离出来的，是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要存在于心房和心室。心肌细胞分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式存在，再在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为N末端BNP前体(NT-proBNP)和BNP［2］。BNP不仅有利钠、利尿、降血压以及松弛平滑肌的作用，还能抑制心肌细胞的纤维化和平滑肌细胞的增殖，防止血管壁重构;抑制血管内皮细胞表达组织因子和纤溶酶原激活抑制剂1，防止血栓形成。近年来有不少研究证实，心房颤动(AF)时可能由于心房肌张力的改变、心房的退行性变等原因而造成心房分泌BNP。

AF是临床最常见的一种持续性心律失常，发病率随年龄增长而迅速增加，是各种心脏病的常见临床表现，也可发生于无器质性心脏疾病的患者。其防治一直是心律失常研究领域的难点之一。长期以来，AF的药物治疗效果不甚理想。1997年，法国Haïssaguerre等［3］率先采用局灶性消融的方法治疗阵发性AF，从此AF导管消融技术在世界各地广泛开展起来。近10年来，随着技术不断完善、提高，AF导管消融疗效不断提升，适应证也在不断扩大。以环肺静脉电隔离术(pulmonary vein isolation，PVI)为主要术式的AF射频消融术能够破坏AF的触发和维持基质，是近年来开展的最有效的彻底治愈AF的方法。虽有大量的研究证实了其有效性和安全性，但目前该领域仍面临一些问题，包括术后并发症及AF复发等。因此如果能找到一种评估手术成功率的有效手段，则对临床治疗具有重要的指导意义。近年来，许多学者开始探求BNP在AF导管消融治疗中的应用价值。现就这方面的研究进展作一综述。

1 AF导管消融术前后BNP的变化及特点

大量试验证实，AF时血浆BNP水平上升，但机制尚不十分清楚。多数人认为是血流动力学变化所诱发的心肌牵张导致BNP的释放。不仅慢性AF患者的血浆BNP水平升高，急性AF患者血浆BNP水平也升高。目前学者们认为，慢性AF患者心房组织的纤维化、炎症反应、心房肌纤维的牵张和不同步收缩等病理变化可以导致心房肌产生的BNP增加。而急性AF时，由于不规则的心室节律，能引起心功能的减退，导致BNP水平的升高。AF患者恢复窦性心律后，血浆BNP水平又迅速下降。随着导管消融术的开展，一些学者开始研究术前术后BNP的变化。

Yamada等［4］对96例AF消融患者进行随访，发现PVI术后，阵发性和持续性AF患者的BNP水平显著下降，但永久性AF患者的BNP水平下降并不明显。Kurosaki等［5］研究了药物治疗失败的无心力衰竭的AF患者行导管消融前后血浆BNP水平的变化。射频消融前，这些患者的血浆BNP浓度超过正常值但低于心力衰竭时的水平;术后，恢复窦性心律的患者BNP水平明显下降;而手术失败者的BNP水平则未改变。Degener等［6］在持续性AF患者中也得出了类似结论。Shin等［7］对48例阵发性AF患者和20例持续性AF患者进行研究，发现持续性AF患者的基线BNP水平显著高于阵发性AF患者(145．5 ng/L和84．4 ng/L，P＜0．05)，阵发性AF患者中有79．1%成功实施PVI治疗，术后BNP水平显著降低(68．7 ng/L)。而术后复发者则BNP水平与基线相当。对于持续性AF患者而言，成功实施手术者的BNP水平较基线水平有所下降(105．8 ng/L)，术后复发者的BNP水平反而比基线水平更高(193．3 ng/L)。

加拿大学者Gould等［8］选取了20例左心房导管消融的阵发性AF患者和10例左心房内消融治疗的左侧旁路患者，分别在心腔内不同部位(右心房、左心房、右心室、冠状窦)取血，测定术前及术后的BNP水平。结果表明，阵发性AF患者心腔内各部位的BNP水平均显著高于对照组，其中右心房处分别为67 ng/L和25 ng/L;左心房处分别为85 ng/L和30 ng/L;右心室处分别为84 ng/L和21 ng/L。两组患者冠状窦处的BNP浓度都是最高的，分别为181 ng/L和58 ng/L。射频术后BNP水平立刻显著下降。

Sacher等［9］选取了43例导管消融治疗的慢性AF患者，分别测定术前、术后第1天、第3天及3个月后的BNP水平，发现手术成功者术后第1天BNP水平显著下降，术后第3天则轻度升高，但并未升至术前水平，而3个月后则几乎降至正常水平。

另外，Mohanty等［10］分别对接受导管消融治疗的414例男性和154例女性AF患者的BNP进行分析，发现基线及术后血浆BNP水平，女性均明显高于男性患者。

2 BNP测定在导管消融治疗中的价值

BNP作为与AF相关性极高的一项生化指标，在导管消融治疗中的应用价值引起一些学者的关注。

美国Cleveland AF治疗中心对726例接受首次消融治疗的孤立性AF患者的研究，是迄今为止样本量最大的一项研究。通过多变量线性回归分析发现，基线BNP水平与年龄、AF是否持续及持续时间、左心房大小等均有关。并发现BNP水平与消融术后AF复发明显相关。因此，他们认为血浆BNP水平与AF负荷相关，并成为射频术后AF复发的强预测因子。

Solheim等［11］对23例阵发性AF和15例持续性AF患者进行消融治疗，平均随访(22±5)个月，共有10例患者术后AF复发。发现AF复发组及治愈组血浆NT-BNP的基线水平并无差异(33．5 ng/L比29．5 ng/L，P=0．9)，但经过长期随访，两组NT-BNP的水平则出现了明显的差异(17．5 ng/L比7 ng/L，P＜0．05)。他们认为NT-BNP较基线下降＞25%可以预测消融成功，其特异度和敏感度分别为89%和60%。Kurosaki等［5］通过比较54例AF患者消融术前和术后的BNP水平，得出ΔBNP(术后BNP-术前BNP)≤0 ng/L可预测消融成功，其特异度和敏感度均为83%。

Yamada等［12］发现导管消融治疗AF的复发率仍然较高，对药物治疗无效的孤立性AF患者，实施PVI治疗后，序贯药物治疗可提高转复率。分别测定术前、用药前及用药后3个月的BNP水平，发现与治疗失败组相比，治疗成功组基线BNP水平并无差异，但PVI术后BNP水平显著低于失败组。恢复窦律者的BNP水平降至正常水平。他们认为，BNP＜60 ng/L或术后BNP下降＞10 ng/L可以较准确地预测治疗效果。PVI术后BNP显著下降者可能提示序贯药物治疗的效果更好。他们的另一项对96例AF消融患者的研究则发现，对于持续性和永久性AF患者，基线BNP水平并不能预测术后AF的复发［4］。PVI术后BNP下降的程度可能对AF复发有一定的预测意义。

Mohanty等［10］平均随访(12±6)个月，发现男性患者的基线BNP水平是术后AF复发的独立预测因子，女性患者则未得出类似结论。提示BNP在AF复发中的预测价值具有性别差异。

虽然大部分试验均支持BNP可作为导管消融成功与否的重要指标，但仍有部分研究人员持不同见解。日本学者Okumura等［13］发现AF复发与较高的BNP水平有关，但并不是独立预测因素。他们认为与心肌纤维化有关的指标基质金属蛋白酶更有预测价值。

另外，上海交通大学附属胸科医院Tan等［14］报道了12例导管消融术后出现充血性心力衰竭的病例。平均症状出现时间为术后(39±14)h。出现症状后查BNP均显著升高。因此BNP也可作为术后监测并发症的有效指标。

综上，由于人体内复杂的神经体液调节网络，BNP水平受到许多因素的影响。根据大多数研究结果，在一定的临床背景下，测定血浆BNP水平对预测AF的发生发展、评估治疗效果及预后是有一定的参考意义。尽管BNP与AF消融的直接关系还有很多疑问，目前的临床参考意义有限，但BNP水平能否作为导管消融治疗效果的一个评价指标，随着研究的深入将会更加明确。

［1］Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al．A new natriuretic peptide in porcine brain．Nature，1988，332:78-81．

［2］Sun YF，Fan L，Li XY，et al．N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and acute myocardial infarction(a review)．Chin J Geriatr，2011，30:879-882．(in Chinese)孙玉发，范利，李小鹰，等．氨基末端脑钠肽前体与急性心肌梗死的研究进展．中华老年医学杂志，2011，30:879-882．

［3］Haïssaguerre M，Jaïs P，Shahd C，et al．Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins．N Engl JMed，1998，339:659-666．

［4］Yamada T，Murakami Y，Okada T，et al．Plasma brain natriuretic peptide level after radiofrequency catheter ablation of paroxysmal，persistent，and permanent atrial fibrillation．Europace，2007，9:770-774．

［5］Kurosaki K，Tada H，Hashimoto T，et al．Plasma natriuretic peptide concentrations as a predictor for successful catheter ablation in patientswith drug-refractory atrial fibrillation．Circ J，2007，71:313-320．

［6］Degener S，Pattberg SV，Feuersenger H，et al．Predictive value of B-type natriuretic peptide levels in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation undergoing pulmonary vein isolation．J Interv Card Electrophysiol，2011，30:217-225．

［7］Shin DI，Deneke T，Gorr E，et al．Predicting successful pulmonary vein isolation in patientswith atrial fibrillation by brain natriuretic Peptide plasma levels，2009，9:241-246．

［8］Gould PA，Gula LJ，Bhayana V，et al．Characterization of cardiac brain natriuretic peptide release in patients with paroxysmal atrial fibrillation undergoing left atrial ablation．Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3:18-23．

［9］Sacher F，Corcuff JB，Schraub P，etal．Chronic atrial fibrillation ablation impact on endocrine and mechanical cardiac functions．Eur Heart J，2008，29:1290-1295．

［10］Mohanty S，Mohanty P，Di Biase L，et al．Baseline B-type natriuretic peptide:a gender-specific predictor of procedureoutcome in atrial fibrillation patients undergoing catheter ablation．JCardiovasc Electrophysiol，2011，22:858-865．

［11］Solheim E，Off MK，Hoff PI，et al．N-terminal pro-B-type natriuretic peptide level at long-term follow-up after atrial fibrillation ablation:a marker of reverse atrial remodelling and successful ablation．J Interv Card Electrophysiol，2011，Oct13．［Epub ahead of print］

［12］Yamada T，Murakami Y，Okada T，et al．Plasma brain natriuretic peptide level after hybrid therapy with pulmonary vein isolation and antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation．Int Heart J，2008，49:143-151．

［13］Okumura Y，Watanabe I，Nakai T，etal．Impactof biomarkers of inflammation and extracellularmatrix turnover on the outcome of atrial fibrillation ablation:importance ofmatrixmetalloproteinase-2 as a predictor of atrial fibrillation recurrence．J Cardiovasc Electrophysiol，2011，22:987-993．

［14］Tan HW，Wang XH，ShiHF，etal．Congestive heart failure after extensive catheter ablation for atrial fibrillation:prevalence，characterization，and outcome．J Cardiovasc Electrophysiol，2011，22:632-637．

App lication of plasma brain natriuretic peptide measurement in radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation

LI Ying-ying.Department of Cardiology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing 100730，China

Natriuretic peptide，brain;Atrial fibrillation; Radiofrequency Catheter ablation

2012-03-21)

(本文编辑:谭潇)

10．3969/j．issn．1007-5410．2012．04．021

100730卫生部北京医院心内科