心包腔内万古霉素注入治疗化脓性心包炎1例

赵雅楠，刘国晖，杨萍

患者女性，53岁，主因“发热伴左侧胸痛1月余”入院。胸痛受呼吸及体位影响，伴呼吸困难、双下肢水肿。院外诊断“化脓性心包炎”，静脉予喹诺酮，同时行心包穿刺引流2周，后体温降至正常、呼吸困难缓解。入院查体：T 38℃，HR 108次/分，呼吸 27次/分，BP 100/67mmHg。精神差，端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，左肺呼吸音减弱。心律齐，心音遥远，无心包摩擦音。双下肢指凹性水肿。胸片示心影增大，双侧胸腔积液，以左侧为著。心电图示窦性心动过速，V4-V6导联下斜型下移约0.1mV。心脏超声示心包大量积液。腹部及盆腔彩超示肝淤血、盆腔微量积液。心包腔穿刺引出约100毫升脓性积液，细菌培养阴性；左侧胸腔穿刺引出600ml淡黄色液体，回报为漏出液，4d后血培养回报化脓性链球菌（药敏实验示万古霉素敏感），结合查体和超声结果，诊断“化脓性链球菌性心包炎”。入院初经验性给予头孢甲肟4g/d，后根据细菌培养及药敏结果，予万古霉素（25mg/kg.d）静脉输注。5d后患者体温降至正常，胸痛、呼吸困难好转，但心包脓性液仍未见减少；采用生理盐水心包灌洗至引流液澄清后，将万古霉素（5mg/ml×20ml，美国礼来公司）直接注入心包。治疗3d后患者心包引流液量明显减少，颜色逐渐变为澄清；15d后，超声示无心包积液。复查肝、肾功能无异常后出院。随访1个月、6个月均未见心包积液，且未见心包增厚。

讨论 化脓性心包炎是一种临床上比较少见但死亡率很高的感染性疾病，存活率仅30%[1]。微生物通过心脏、肺或膈入侵心包腔，免疫功能受损/抑制的患者（如烧伤、肿瘤患者）更容易发生[2]。成人通常是由原发感染部位直接蔓延至心包，如心脏手术或外伤、感染性心内膜炎、膈下脓肿或菌血症等[3,4]。心包积液初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性， 临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现，可伴有胸痛、呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。金黄色葡萄球菌是化脓性心包炎最常见的病原体，而链球菌感染相对较少，其产生的致热性外毒素-A可激活多种免疫细胞, 通过释放肿瘤坏死因子等促发免疫病理损害[5,6]，部分患者可出现心肌炎、心内膜炎及心包炎。

本例患者发病前无心脏手术史，且血培养阳性，提示为血源性感染。但本例患者心包积液培养结果为阴性，考虑有以下几点原因：送检的心包积液标本多为大量吞噬细菌后死亡的白细胞及死亡细菌的分解产物；取标本量存在差异，我院体液细菌培养的标本量为（1～2）ml，血培养标本量约为（3～10）ml；血培养仪的培养瓶内为液体培养基，营养成分丰富，较固体平板培养基更适于病原菌生长[7]；常规培养法一般培养48 h，而血培养仪培养时间为（5～7）d，有利于生长缓慢病原菌的检出[8]；患者行心包积液培养前已予抗生素治疗，病原菌生长受抑，而血培养瓶中添加了树脂、活性炭等吸附抗生素的物质，可提高病原菌检出率。

目前最常规的治疗化脓性心包炎的方法是静脉注射抗生素、心包引流，心包内注入尿激酶、链激酶等纤溶酶激活物能够减少纤维素颗粒的沉积，以避免侵入式手术[9]。本例采用心包腔内直接注入抗生素以迅速提高心包腔内药物浓度，利于心包炎症的控制和消除；每日行生理盐水灌洗可冲刷心包腔沉积的纤维素，减少纤维素颗粒的沉积，同时避免了链激酶、尿激酶引起局灶出血的可能，同时也有利于清除细菌[10]。该病例采取静脉应用万古霉素+心包腔灌洗+心包腔注射万古霉素，疗效确切，近期随访良好。故早期心包内生理盐水灌洗并注入有效生物浓度的抗生素较静脉输注抗生素能够迅速清除心包腔炎症，同时带来短期临床获益，但远期疗效尚需多样本长期随访观察。

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