合并甲状腺肿瘤气管切开术72例临床分析

王军 杜佳 杜玉晓

气管切开术适用于喉、上颈段气管源性或下呼吸道分泌物阻塞引起呼吸困难的救治，以及某些手术的前置手术。甲状腺位于颈段气管周围，其肿瘤发病率一直较高。恶性甲状腺肿瘤的侵犯或良性肿瘤的长期压迫均可在一定程度上增加气管切开术的难度，手术并发症发生率较高。李春华等［1］将气管切开术分为常规气管切开术、紧急气管切开术、小儿气管切开术、永久气管切开术及微创气管切开术等。本研究中，主要对合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术及紧急气管切开术进行讨论。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年8月～2011年9月，本科实施合并甲状腺肿瘤气管切开术患者72例，其中男性46例、女性26例;年龄31～81岁，平均57.3岁。气管插管下常规气管切开术52例，原因包括脑出血或梗死、严重颅脑外伤等脑部疾患31例，头颈部肿瘤性疾病、咽喉狭窄、头颈部外伤21例。紧急气管切开术20例，原因包括分化型甲状腺癌侵犯气管致Ⅱ度呼吸困难9例，Ⅲ度以上呼吸困难7例，低分化型甲状腺癌侵犯气管致呼吸困难3例，巨大甲状腺瘤压迫气管致呼吸困难1例。

1.2 方法

1)气管插管下合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术。患者取仰卧位，头过伸。做胸骨上窝上一横指处水平弧形切口，注意保护颈前静脉及其吻合支。显露颈前带状肌及白线，对称牵拉颈前肌群向外［2］。显露甲状腺，切除肿物所在甲状腺腺叶。若双侧均有肿物，则切除恶性肿物所在侧腺叶或瘤体较大侧腺叶，剔除对侧腺叶肿物。游离并紧靠甲状腺上极结扎并切断甲状腺上动脉，仔细分离并结扎甲状腺下动脉。探查喉返神经，全程显露。切断甲状腺峡部，残端8字缝合结扎。用尖刀沿气管前正中挑切气管第2～4软骨环，更换气管插管。根据甲状腺组织冷冻结果，行颈淋巴结清扫。合并气管软骨恶性受侵者，在切除受侵组织后，气管壁缺损直径均在1.5 cm内，将皮肤与气管断缘缝合形成气管造瘘口，自行闭合或行二期修复。

2)紧急气管切开术。甲状腺肿瘤侵犯或压迫气管导致Ⅱ度以上呼吸困难，由于病情紧急，加之癌肿侵犯导致局部变硬、变性，很难通过触诊探清气管软骨环位置。术前应用适量激素，吸氧，吸痰。半卧位，做好心理安抚。如情况许可，行CT扫描以了解气管及其周围情况。患者采用卧位或半卧位［3］，局部麻醉，切开颈前诸结构。颈部较短难以暴露或癌肿侵犯颈段气管近胸骨窝者，可用尖拉钩勾取环状软骨弓向上提，以显露下方气管，以带1 mL生理盐水的半空注射器进行探查。确定气管位置后，表层用电刀边切开、边分离粘连组织，直至在气管狭窄区下方切开气管。根据病情及全身情况可考虑一期行甲状腺癌肿联合根治或癌肿减容术，术后根据甲状腺癌类型做进一步治疗。

2 结果

52例气管插管下常规气管切开术，原发病好转并拔管34例;原发病加重和(或)因并发症于术后3～12个月死亡14例;一直带管2例;失访2例。术中、术后并发症发生率为15.38%(8/52)，其中皮下气肿5例、纵隔气肿1例、声嘶1例、术后3周并发大出血1例。

20例紧急气管切开术，术后2～6周拔管17例;一直带管1例;失访2例。术中、术后并发症发生率为40%(8/20)，其中皮下气肿2例、声嘶2例、心律失常1例、气管-食管瘘1例、手足抽搐1例、拔管困难1例。

皮下气肿及纵隔气肿，经拆除颈部部分缝线、皮下撑开放气、止咳药物应用、更换套管等措施，气肿均在3 d内消失。心律失常经静脉滴注利多卡因后缓解。声嘶1例考虑为术中电刀误伤喉返神经所致;另2例因癌肿侵犯喉返神经，切除癌肿所致。气管-食管瘘经鼻饲4周后好转。手足抽搐考虑为甲状旁腺血管损伤致甲状旁腺休克，术后予葡萄糖酸钙静脉滴注，2 d后缓解。

3 讨论

合并甲状腺肿瘤的气管切开术，不仅要求有熟练的气管切开术技巧，还需熟知甲状腺肿瘤的处理方法。其常见并发症除了单纯气管切开术时的皮下气肿、出血、纵隔气肿、气管-食管瘘、拔管困难外，还有声嘶、手足抽搐、甲状腺功能低下、喉气管狭窄、甲状腺性严重出血、气管难以探查等。预防或减少并发症，围术期准备非常重要，术中的精细操作是关键。

气管插管下合并甲状腺肿瘤的气管切开术是常规气管切开术的一种特殊形式。由于患者有较好的通气保障，首要解决的不是呼吸困难，而是并发症的预防。本研究中52例因脑出血或梗死、头颈肿瘤等疾病需在气管切开下做进一步治疗的患者中，术前发现合并甲状腺肿瘤50例，术中发现2例。良性45例，恶性7例。由于此类患者需较长时间带管，甲状腺肿瘤常妨碍气管切开术的进行及后续治疗和护理，需先行甲状腺肿瘤切除，再行气管切开。甲状腺肿物的侵犯或推压可导致气管移位，术中需在谨慎探查下进行操作。患者颈项短粗或需要切开的位置靠下，为充分暴露所需切开的位置，可以尖拉钩勾取环状软骨弓牵拉喉体上移，分离气管前筋膜时应避免分离过多，以免形成纵隔气肿。挑切气管软骨环时应刀刃向上，由于有气管插管的阻隔，一般不易伤及食管。气管切开术中、术后出血较为常见，有报道发生率达10.43%［4］，出血多数来自颈前静脉及甲状腺峡部切开处的创面。对于直径＜1 mm的表浅血管可以电刀止血，＞1 mm者需结扎。牵拉过程中有甲状腺包膜撕裂，一定要缝合［5］。本研究中，逐层进行解剖，较好地处理颈前静脉及甲状腺包膜，无一例出现此种原因出血。1例术后3周大出血患者，考虑为患者较长时间带管。由于不能耐受而反复咳嗽，套管摩擦头臂干致其破裂所致。针对这种情况，可行血管介入治疗。无条件者也可切开胸骨进行止血。头臂干损伤早期发现要更换合适的套管，套管不宜过粗、过长或弯度太大，套管固定要松紧适宜，过松导致套管上下活动易致周围组织摩擦出血或套管咳出。套管下的垫布不应过厚，以免套管上翘摩擦气管壁。昏迷或长时间卧床患者，应避免头部长期过仰体位。分离甲状腺上极血管时，应注意用力适度，避免大块结扎，以免滑脱导致致命出血。更应注意紧靠甲状腺上极结扎，以免损伤喉上神经。处理甲状腺下极时，由于喉返神经在悬韧带内或后面经过，喉返神经与悬韧带的关系密切，且悬韧带内有小血管经过，该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经，使用电刀易致喉返神经的电损伤。术中还需注意个别患者喉不返神经大多发生在右侧，正确解剖神经全程是避免损伤的关键［6］。本研究中对甲状腺及喉返神经均进行精细解剖，术后声嘶的发生率远远低于以往文献报道，对于术中试声已无必要［7］。甲状腺下极动脉分支供应甲状旁腺，结扎甲状腺下极血管时不能结扎总干;同时要对甲状旁腺进行原位保护，可使术后低血钙发生率明显降低［8-9］。7例合并甲状腺癌者，6例均为分化很好的乳头状癌，癌肿切除后同期行颈部VI区淋巴结清扫;1例为髓样癌并侵犯气管，切除气管侵犯区约1 cm，将皮肤与气管断缘缝合形成一气管造瘘口，3个月后自行闭合。有研究［10］认为如果患者病情允许，可一期行修补术，沿安全缘(肿物受侵周缘5 mm)切除病变，根据缺损大小选择胸骨甲状肌胸骨端或胸锁乳突肌胸锁关节端作为移植体进行修复。在本研究中尚未遇到。

本研究中20例做紧急气管切开术，术前根据颈部检查、追问病史得知合并甲状腺肿瘤者17例，3例为术中发现合并甲状腺癌。该手术以通畅呼吸为第一要务。为预防术中出现呼吸困难加重或窒息，术前、术中要给氧。应避免加重对颈段气管的压迫，不宜取颈部过伸位，可采取半坐卧位。环甲膜穿刺及切开对于此种疾病基本是无效的，因为甲状腺癌肿一般原发侵犯的位置均在环状软骨层面以下。采用经皮穿刺气管切开术难度大，且有损伤气管软骨环，导致气管软骨环坏死、气管狭窄及闭锁、损伤食管导致气管-食管瘘、损伤甲状腺峡部或颈部变异血管导致出血之虞［11］。对于肥胖、颈短气管位置较深患者，或甲状腺肿物侵犯、异常动脉走行等可能导致术中不能迅速找到气管或切开后置管困难情况，术前进行影像学检查。可采用颈前正中皮肤纵切口，用视诊及触诊法确定气管的前正中线并作切口的办法，往往难以奏效，因而以半空带有生理盐水的注射器进行探查是非常必要的。如果回抽有气泡，基本可以确诊气管位置。以往文献中一般要求在切开气管前可向气管内注射几滴局部麻醉药，以减轻气管切开时的操作刺激。在本研究中，主张不要以局部麻醉药自气管内注入，以免刺激咳痰时痰液阻滞加重呼吸困难。紧急气管切开术中遇小血管破裂出血，可先行压迫或钳夹。一般待呼吸困难解决后再行止血也不迟。甲状腺癌变组织质地较脆，钳夹时应注意力度，避免过度牵拉。电刀止血时，避免过度烧灼热传导损伤喉返神经，单侧喉返神经损伤者声嘶，双侧者拔管困难。本研究中1例拔管困难即为一侧癌肿侵犯喉返神经，另侧由于术中电刀损伤所致，该患者二期行声带切除并外移杓状软骨后拔管。癌肿侵犯气管致气管结构质地变异，挑切气管时需注意力度及深度，挑切深度以刀尖进入2～3 mm为宜，避免损伤食管。必要时可用组织剪剪开气管软骨。术中患者咳嗽或挑切气管过深、术后套管摩擦或长时间套囊压迫气管，均可导致气管-食管瘘，有文献［12］报道发生率达14.3%。本研究中，1例气管-食管瘘，由于早期发现并及时禁食水、更换气管套管，瘘口4周后自然愈合。甲状腺癌肿患者呼吸困难致身体损耗较大，一般不行一期甲状腺癌联合根治术。本研究中1例患者年龄偏大，长期卧床，充分征求患者及家属意见后，同期行甲状腺癌肿减容术，姑息治疗延缓生命。气管切开术后套管脱出，特别是发生于术后48 h以内者有一定的危险性，因此时创道尚未定形，套管脱出后易发生切口堵塞且较难于立即重新置入套管，因而套管的适度固定、镇咳、细致周到的护理是非常重要的。甲状腺癌长期侵犯周围组织，致使甲状旁腺在术中难以辨认，即使进行甲状腺下极血管的仔细分离［8］，在进行癌肿切除时也易误伤甲状旁腺，术后可能导致手足抽搐。只要不是双侧甲状旁腺损伤，一般术后静脉滴注葡萄糖酸钙数日即可改善。

甲状腺毗邻气管，气管切开术不可避免涉及甲状腺组织。耳鼻咽喉-头颈外科可利用自身优势，在甲状腺手术方面有更大发展，为需行复杂气管切开术的患者提供更有效、便捷的服务。

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