浅谈高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理

2012-01-22刘静田芳李秀丽彭五美

中国疗养医学 2012年9期

关键词：上臂前臂内瘘

刘静田芳李秀丽彭五美

(北京军区北戴河疗养院秦皇岛门诊部，066000)

浅谈高位动静脉内瘘的穿刺技巧及护理

刘静田芳李秀丽彭五美

(北京军区北戴河疗养院秦皇岛门诊部，066000)

我们对15例需长期实施血液透析的病人行高位动静脉内瘘穿刺，根据高位动静脉内瘘的特点，采用了相应的穿刺方法及护理要点。结果15例病人的高位动静脉内瘘在使用过程中无一例因穿刺及护理不当而造成堵塞、皮下血肿，血流量均能满足透析的需求。

动静脉瘘；穿刺术；护理

良好的动静脉内瘘是尿毒症患者维持透析的生命通路。高位动静脉内瘘指肘关节或以上部位建立的内瘘，我们对多次前臂动静脉内瘘失败或前臂血管无法利用的患者，选择上臂静动脉端侧吻合术(高位动静脉内瘘)建立血管通路，使透析治疗顺利进行，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008-01—2012-04，我们共建立肘部动静脉内瘘15例，其中男6例，女9例；年龄33～73岁，平均54岁；原发病为糖尿病肾病9例(60%)，慢性肾炎3例，高血压肾病2例，多囊肾1例；病人每周透析2～3次，每次4 h；透析时间6～120个月。本组病人在行高位动静脉内瘘成形术前均经过2～4次低位造瘘，在尽量减少给患者生活带来影响的基础上，根据血管情况，6例选择头静脉-肱动脉，5例选择肘正中静脉-肱动脉，4例选择贵要静脉-肱动脉行端侧吻合术。手术当天原则不行血液透析，听诊杂音监测及上臂锻炼帮助高位内瘘成熟。6～12周，平均8周后开始使用。

1.2 高位动静脉内瘘血管特点高位动静脉内瘘成形术，一般不做为内瘘手术部位首选。由于高位动静脉内瘘的特殊性使穿刺难度增大，血管脆性增加[1]。血管扩张效果不如前臂动静脉内瘘血管，上臂脂肪组织较多特别是中老年偏胖患者，静脉位置较深，穿刺困难，上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，其短期并发症主要有出血及皮下血肿；尽管有学者研究指出，短期上、下臂动静脉内瘘对心功能的影响无明显的差异[2]，但长期透析及反复穿刺，临床上常见充血性心力衰竭、假性动脉瘤形成等远期并发症的患者。此外，由于上臂动静脉内瘘内侧神经末梢丰富，痛觉敏感，所以穿刺时要比前臂内瘘疼痛[3]。

1.3 高位动静脉内瘘穿刺方法

1.3.1 对瘘管的评估由于上臂动静脉内瘘手术创伤大、难度高，因此成熟期较前臂动静脉内瘘时间长，一般要2个月左右，并会出现局部疼痛和肿胀。穿刺前对瘘管条件充分评估对穿刺的成功起到关键作用。自身血管条件不好的患者，穿刺前可先在B超下评估患者血管的直径及流量，以便更好的对内瘘血管进行评估。

1.3.2 穿刺血管的选择选择相对较直而又有弹性的血管穿刺，避开关节和静脉瓣。一般对于初次使用的新内瘘，可先选择一条较好的静脉作为动脉端，静脉回路可用下肢大隐静脉或对侧肢体静脉，直至内瘘完全成熟。

1.3.3 穿刺点的选择动脉穿刺点应距瘘口大于3 cm；静脉穿刺点向心性穿刺，距动脉穿刺点约5 cm以上，避免两个穿刺点在同一血管上，以减少再循环。透析时的穿刺方法临床上我们常采用绳梯式穿刺法。

1.3.4 穿刺技巧由于高位动静脉内瘘血管部位靠上，扩张不明显，血流量较大，所以穿刺前要先对瘘管仔细评估，先用食指指腹摸清血管的走向、深浅及管壁厚度，确定穿刺点，在吻合口上方约10 cm处扎止血带，使血管充盈，增加触摸感，但对新瘘第1次穿刺时，扎止血带不宜过紧，以免因血管脆性高、压力大，针尖刚刺破血管壁而造成穿刺处血肿。常规皮肤消毒，以左手拇指与示指环绕患者前臂酌情用力绷紧皮肤，固定血管，在血管上方，右手持穿刺针，针尖与皮肤呈30°～35°角快速刺入血管，见回血后向前平移穿刺针至2/3，穿刺成功后用创可贴覆盖针眼妥善固定。对于不宜固定的血管来说，绷紧皮肤后以20°～25°角从血管的右侧快速进入皮下，再沿血管走行刺入到血管，妥善固定。避免同一部位反复穿刺，以免引起穿刺点渗血和血管内壁损伤，给下次穿刺造成困难。

2 结果

15例病人于建立内瘘后平均8周开始使用，血流量充足，穿刺部位无渗血及皮下血肿形成。高位内瘘使用半年后，1例患者术后形成了假性动脉瘤，1例出现充血性心力衰竭，经动脉瘤切除及吻合口缩窄术后继续血液透析。其余患者未见瘘管堵塞等并发症。

3 护理

3.1 穿刺前护理

3.1.1 心理护理大多数透析患者因为多次造瘘，穿刺前都存在恐惧心理，因此要做好病人的思想工作。建立良好的护患关系，加强与病人的沟通，让病人理解穿刺对病人的重要性，争取病人的积极配合。

3.1.2 连续性健康教育尤为重要影响内瘘“寿命”的因素很多，作者在工作中体会到要维持内瘘的正常功能和长期通畅，预防极为重要。我们定期给患者进行健康教育，让患者了解内瘘对其生命的重要性；要保持瘘侧肢体皮肤清洁，如需洗澡告知患者在透析前一日进行，以免透析结束当日穿刺部位接触到水，引起穿刺处感染；瘘侧手臂不能佩戴过紧饰物，衣袖宽松；不能受压，避免持重物、量血压、输液、抽血等[4]；教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，每日检查4～5次，以便及早发现问题及早就医。

3.2 透析过程中高位内瘘护理患者上机后护士每30 min巡视1次，血流量保持在200～260 mL/min，超滤充分，注意观察穿刺针是否固定妥当，有无穿刺处渗血、脱针等现象，若发生局部渗血，可用无菌小绳加压固定，如果发生皮下渗血或血肿，应及时用冰袋冷敷，24 h内禁止热敷，以免加重出血。此外患者在透析过程中要密切监测生命体征变化，避免脱水过多、过快，使血压下降，及时发现低血压症状，采取紧急措施，患者取头低足高位，停或减超滤，生理盐水快速静滴，缓慢静脉推注质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖液，如效果不理想，及时回血。

3.3 透析后拔针护理透析结束后，要特别注意高位内瘘的通畅，如若处理不当，会发生血肿或血栓，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕后护士沿进针角度快速拔针(以免划伤患者皮肤)，用无菌纱布按压穿刺点，弹力绷带加压包扎，按压力度相对前臂动静脉内瘘要大，时间要长一些，但要以不渗血且又能触到血管震颤为宜。嘱病人离开透析室后对穿刺处多观察，待针眼处完全不渗血后再去除弹力绷带。若渗血较多应先压迫，并及时与透析室联系，及时处理[5]。