应科学理解子宫内膜癌的规范化治疗

王建六

北京大学人民医院妇产科北京100004

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，临床多表现为不规则阴道出血，通过分段诊刮或宫腔镜检查容易早期诊断，治疗以手术为主，术后根据病理检查结果辅助放、化疗或内分泌治疗等，预后较好。关于子宫内膜癌的规范化诊治，国内有卫生部本科生教科书《妇产科学》和中华医学会妇科肿瘤分会制定的妇科常见肿瘤诊治指南［1-2］，国外也有较多的诊治指南［3］。但是不同地区和不同医院也许有各自的经验和观点，因此，对子宫内膜癌的治疗存在一定程度的治疗不规范或对指南和规范理解不准确的问题，如子宫内膜癌子宫切除范围，腹膜后淋巴结切除的必要性，腹主动脉旁淋巴结切除的临床价值，以及内分泌治疗的临床意义等，应引起广大妇产科工作者尤其是妇科肿瘤学者的关注。

1 科学理解子宫内膜癌的子宫切除范围

子宫内膜癌患者原则上应手术切除子宫。按照国内教科书论述，子宫内膜癌Ⅰ期应行筋膜外子宫切除术，中华医学会妇科肿瘤分会制定的妇科常见肿瘤诊治指南也建议行筋膜外子宫切除;对于子宫内膜癌Ⅱ期患者，建议行广泛子宫切除术，这是国内多年来的标准［1-2］。

如何理解筋膜外子宫切除术是目前国内妇产科界困惑的问题。国内有医生在进行筋膜外子宫切除术时游离输尿管，打开输尿管隧道，很容易扩大手术范围，增加手术难度。也有医生把筋膜外子宫切除术理解为全子宫切除。另外，关于子宫内膜癌Ⅱ期行广泛还是次广泛子宫切除术，观点也不一致。美国国立卫生癌症研究院的诊治指南认为，子宫内膜癌Ⅰ期可行全子宫+双附件切除术以及选择性盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术;子宫内膜癌Ⅱ期治疗有3种选择，可行全子宫+双附件切除术+选择性腹膜后淋巴结切除术并术后辅助放疗，也可行广泛子宫切除+双附件切除术+腹膜后淋巴结切除术，或选择直接行放疗，第一种治疗方案要优于后两种。国内教科书指出子宫内膜癌Ⅱ期行改良的广泛子宫切除术［1］，所谓改良，即缩小手术范围的子宫切除术，具体手术范围也未明确描述。

临床工作中发现，即便是宫颈间质受侵的子宫内膜患者，也很少发生宫颈旁、主韧带、骶韧带或者阴道部位的侵犯。既然子宫内膜癌很少转移至宫颈旁和阴道，并且扩散转移的主要途径是盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，那么就没有必要切除过多的宫颈旁组织和阴道。因此，建议对于子宫内膜癌Ⅰ期患者的子宫切除范围为规范的全子宫，子宫内膜癌Ⅱ期患者的子宫切除范围为次广泛子宫切除，不主张行广泛子宫切除术。

2 明确盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术的指征

盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结是子宫内膜癌最常见的转移途径，关于子宫内膜癌是否一定要切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结这个问题争论已久［4］。

吴婉莉等［5］的调查结果显示:子宫内膜癌Ⅰ期行盆腔淋巴结切除术的患者中，盆腔淋巴结转移率为1.53%，2例盆腔淋巴结转移的患者在2 a 1个月内因远处转移而死亡，而无盆腔淋巴结转移的患者5 a累计生存率达94.79%。也有研究［6］报道了514例子宫内膜癌Ⅰ期患者，其中盆腔淋巴结切除组264例，未行淋巴结切除组250例，2组术后5 a无疾病生存率分别为81.0%和81.7%，总生存率分别为95%和90%;盆腔淋巴结切除组复发34例，平均复发时间14个月，而未行盆腔淋巴结切除组复发33例，平均复发时间13个月。该研究的结论是:无论总生存率还是无疾病生存率，对于早期子宫内膜癌患者，盆腔淋巴结切除没有任何获益。吴玉梅等［7］发现行全子宫+双侧附件切除术的子宫内膜癌Ⅰ期患者5 a生存率为86.16%，行筋膜外或次广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术的患者5 a生存率为84.75%，差异无统计学意义，也认为淋巴结切除术不能显著提高生存率。

但实际上，合并有淋巴结转移高危因素的患者还是有较高的盆腔淋巴结转移率。文献报道，如果宫腔病灶大于2 cm，盆腔淋巴结转移率将增加到10% ～15%，如果是宫腔均有病灶，腹膜后淋巴结转移率达30%。此外肿瘤分化程度和肌层浸润深度等也与淋巴结转移密切相关。淋巴结切除有助于病情评估和制定治疗方案，改善无疾病生存。因此，建议有以下高危因素之一，即主张行腹膜后淋巴结切除术:①术前或术中评估有深肌层浸润。②肿瘤为低分化。③临床分期Ⅱ期及以上。④手术中探查腹膜后淋巴结可疑转移，或者活检证实有淋巴结转移。⑤附件受侵。⑥特殊类型如浆液性乳头状癌、透明细胞癌和移行细胞癌。

3 客观评判腹主动脉旁淋巴结切除术的必要性及其临床价值

子宫内膜癌患者如有指征进行腹膜后淋巴结切除术，是否一定要包括腹主动脉旁淋巴结。关于此问题，应首先分析腹主动脉旁淋巴结转移的高危因素。Guntupalli等［8］发现，盆腔淋巴结转移和淋巴管脉管内癌栓与腹主动脉旁淋巴结转移密切相关。盆腔淋巴结有转移时，腹主动脉旁淋巴结转移率为47.0% ～57.0%;而盆腔淋巴结无转移，单独的腹主动旁淋巴结转移率仅为3.0% ～17.0%。Nomura等［9］发现与腹主动脉旁淋巴结转移最为密切的是盆腔淋巴结转移，因此，没有盆腔淋巴结转移的患者，可以不进行腹主动脉旁淋巴结切除。美国妇科肿瘤协助组研究发现腹主动脉旁淋巴结转移率5.4%，若常规行腹主动脉旁淋巴结切除无疑会增加手术难度及并发症，约98%的腹主动脉旁淋巴结转移发生在有盆腔转移、子宫外转移或肌层浸润＞2/3的患者［10］。因此，建议如果存在如下因素，则有必要同时行腹主动脉旁淋巴结切除术:①盆腔淋巴结转移，或腹主动脉旁淋巴结可疑转移。②附件受侵。③子宫肌层浸润超过2/3。④特殊组织类型如透明细胞癌、浆液性乳头状癌和移行细胞癌等。

关于腹主动脉旁淋巴结切除的临床价值，可通过切除腹主动脉旁淋巴结，明确手术病理分期。如果发现有腹主动脉旁淋巴结转移，即为ⅢC2期，术后应辅助腹主动脉旁区域的放疗，避免术后辅助放疗范围的不足;而无腹主动脉旁淋巴结转移者可缩小术后辅助放疗的范围，从而降低治疗费用以及放疗并发症。国外研究报道，95例子宫内膜癌，64%患者根据淋巴结切除结果制定了辅助治疗方案，其中12例出现腹主动脉旁淋巴结转移患者接受了术后放疗，而49例排除了腹主动脉旁淋巴结转移从而避免了辅助放疗。因此，对子宫内膜癌患者，有指征的进行腹主动脉旁淋巴结切除术具有一定的临床价值。

4 应重视子宫内膜癌内分泌治疗

内分泌治疗在乳癌治疗中居非常重要的地位，子宫内膜癌亦属激素相关性肿瘤，而内分泌治疗的临床意义并未获得肯定。国内外对于子宫内膜癌内分泌治疗的指征并没有统一的意见。一般认为对于晚期无法手术、复发及转移的子宫内膜癌患者，以及年轻需保留生育功能的早期患者可以进行内分泌治疗。

那么，是否有必要对所有子宫内膜癌患者进行内分泌治疗?von Minckwitz等［11］选取子宫内膜癌Ⅰ、Ⅱ期患者进行多中心前瞻性研究，治疗组术后给予甲羟孕酮(MPA)500 mg/d口服，随访3～199个月后发现MPA治疗组与观察组的无瘤生存率及总生存率差异均无统计学意义，而且治疗组出现一定的不良反应，建议不要常规辅助内分泌治疗。但是，Vishnevsky等［12］对540例子宫内膜癌患者术后和放疗后辅助内分泌治疗情况进行了随机对照临床试验，发现内分泌治疗确能改善患者的5 a生存率。北京大学人民医院妇产科的回顾性研究［13］结果提示，辅助内分泌治疗效果与用药时间相关，持续12个月以上的内分泌治疗可以在一定程度上改善子宫内膜癌Ⅰ期患者的预后。

目前，子宫内膜癌内分泌治疗的适应证主要包括:①年轻的早期患者，要求保留生育能力。②对晚期复发子宫内膜癌患者以及因严重合并症等不适宜接受手术等系统治疗的患者，作为姑息治疗的手段之一。③对受体阳性的高级别内膜样腺癌，在手术治疗后应用大剂量孕激素治疗，减少复发机会，延长患者生存时间。存在如下情况则不建议行内分泌治疗:①严重肝、肾功能不全者。②严重心功能不全者。③有血栓病史者。④糖尿病患者。⑤脑膜瘤患者。⑥精神抑郁者。⑦对孕激素类药物过敏者［14］。

内分泌治疗需要持续一定的时间患者才会对治疗出现明显的反应。有学者［15］通过对文献的分析发现，高分化内膜癌患者内分泌治疗后出现反应的时间为4～60周，对于中低分化患者反应出现可能更迟。也有学者［16］通过对孕激素作用下高分化子宫内膜癌(WDC)组织学改变的研究发现，26例WDC患者在治疗12个月后，11例完全缓解，15例疾病稳定;在治疗7～9个月时的活检结果显示腺体结构异常和(或)细胞异型，提示治疗失败，从而认为孕激素治疗不应少于6个月。北京大学人民医院的研究［13］发现，内分泌治疗≥12个月的患者预后明显好于未应用内分泌治疗及应用内分泌治疗＜12个月的患者，因此认为子宫内膜癌患者应用内分泌治疗应至少持续12个月以上。综上所述，对于没有禁忌证的子宫内膜患者，建议应用大剂量孕激素治疗12个月以上。

总之，子宫内膜癌的治疗要遵循相关规范和指南，应正确理解和运用指南及规范中的原则和建议，结合患者具体病情，进行科学的个体化治疗，以期提高生存率，改善生活质量。

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