吉西他滨联合顺铂的新辅助化疗治疗局部晚期膀胱移行细胞癌

徐子程，喻 彬，须 霆，杨尔炘，汪仪俊，邹 青

膀胱移行细胞癌(bladder transitional cell carcinoma，BTCC)是泌尿系统常见的恶性肿瘤，在中国男性的发病率为 3.8/10 万，女性为 1.4/10 万［1］，且近年来呈逐渐上升的趋势［2］。局部晚期的膀胱移行细胞癌常由于局部病灶较大，盆腔内多发淋巴结转移而丧失手术机会，分期为T3～T4和(或)有淋巴结转移的高危患者5年生存率仅为25% ～35%［3］。对于局部晚期和转移性膀胱癌，以甲氨蝶呤、长春花碱、阿霉素、顺铂(MVAC)为主的化疗方案已有20多年的历史，但是MVAC方案在应用中有相当大的毒性反应，毒性反应相关死亡率可达2% ～4%。近些年来，以吉西他滨联合顺铂(GC)的方案替代了传统的MVAC

方案，成为膀胱癌化疗的一线方案。有研究报道，在对浸润性膀胱癌进行局部治疗之前，给予顺铂为基础的化疗，5年生存率至少提高5%［4］。自2010年5月至2011年9月我们采用GC方案治疗12例局部晚期膀胱癌，取得良好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例为2009年12月至2011年9

月我科收治的经临床和病理确诊为局部晚期膀胱移行细胞癌的患者，其中男8例，女4例;年龄53～76

岁，中位年龄65岁。肿瘤的临床分期(1997年世界卫生组织 TNM 分期)为:T3b～4bN0～2M0。

1.2 入组标准 12例均为初治病例;Karnofsky评分(KPS)≥70;估计生存期＞3个月;肝肾功能正常;血白细胞≥4×109/L，血小板≥100×1012/L，血红蛋白≥70 g/L。

1.3 治疗方法 采用GC方案进行新辅助化疗:吉西他滨1 000 mg/m2，第1、8天静脉滴注;顺铂20 mg，第1～5天静脉滴注，每21天为一个周期，共4

个周期。化疗前给予昂丹司琼8 mg静推、奥美拉唑

40 mg静滴以预防消化道反应，顺铂给药前给予水化。化疗后出现白细胞减少者给予促粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗，血小板减少者给予白介素-11、特比澳治疗。

1.4 评价标准 4周期后影像学复查，按WHO抗肿瘤药物客观疗效标准评定疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。以CR和PR为有效(RR)。所有患者化疗期间定期复查血常规和肝肾功能;化疗前后比较Karnofsky评分;不良反应评价按照WHO的不良反应分级标准评定。

2 结果

2.1 临床疗效 本组12例患者均完成4个周期的GC方案化疗，总有效率58%，其中CR 2例，PR 5例，SD 3例，PD 2例。6例化疗后行全膀胱切除术+回肠代膀胱术，3例经剖腹探查肿块无法切除而仅行放疗，2例因病情进展行姑息性化疗，1例拒绝手术治疗后仅行姑息性化疗。6例接受手术的患者中，术后病理示1例未见明显癌组织残留，出现大量泡沫状细胞，并伴有大量炎细胞浸润，考虑为重度化疗反应;4例为移行细胞癌，符合化疗反应I级，髂血管淋巴结阳性2例，阴性2例;1例为移行细胞癌混合腺癌，符合化疗反应I级，侵犯直肠及肠系膜。图1为1例男性患者，年龄66岁，新辅助化疗前CT提示病灶位于膀胱内，大小3 cm×6 cm，区域多发淋巴结肿大，肿瘤分期为T3N2M0，曾于外院经剖腹探查见肿瘤无法切除，行4个周期GC方案化疗后，经CT评价为PR，接受了全膀胱切除+回肠代膀胱术。术后病理分期降为pT2N0M0。

图1 经GC方案化疗前(左图)后(右图)的CT对比

2.2 KPS评分 化疗后10例(83%)临床症状较前明显缓解和减轻，KPS较化疗前提高10～20分;2例(17%)因化疗副反应较重，病灶增大，KPS较化疗前下降10～20分。

2.3 不良反应评价 主要毒性为骨髓抑制，白细胞减少11例，占91%，其中Ⅰ度4例，Ⅱ度4例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例，Ⅲ～Ⅳ度占27%。血小板减少6例，占50%，其中Ⅰ度4例，Ⅱ度1例，Ⅲ度1例，Ⅲ度占16%。非血液毒性主要为消化道反应，如恶心、呕吐，且均为Ⅲ度以下。未出现严重的心、肝、肺、肾等脏器毒性及过敏反应。

3 讨论

膀胱癌是我国男性泌尿生殖系最常见肿瘤，也是世界范围内男性泌尿生殖系最常见肿瘤之一，近年来膀胱癌的发病率有增高趋势。目前局部晚期(T3～T4)和(或)有淋巴结转移患者的5年生存率仅为25% ～35%。对于T2～T4期患者，术前可行新辅助化疗，其主要目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除转移灶，提高术后远期生存率。文献报道，新辅助化疗后局部晚期膀胱癌患者的死亡率可下降12% ～14%，5年生存率提高5%～7%，远处转移率降低5%［5-7］，此外，新辅助化疗还被用作保留膀胱的手段。

以顺铂为基础的联合化疗是治疗转移性膀胱移行细胞癌的标准方案，膀胱癌对顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为41% ～75%［8］。MVAC(氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂)方案是传统膀胱移行细胞癌标准一线治疗方案。但近十年来，吉西他滨+顺铂的GC方案逐渐代替了MVAC方案，成为目前标准的一线治疗方案。有研究显示GC方案的CR为15%，PR为33%，中位疾病进展时间为23周，中位总生存时间为13.8个月，较MVAC方案耐受性好［9］。在一项Ⅱ期前瞻性研究中，22例证实为肌层浸润的膀胱移行细胞癌患者接受了GC方案的化疗，化疗后影像学显示14例达到部分缓解和完全缓解，15例化疗后接受了手术治疗，其中4例术后降为pT0(26.7%)，随访结果显示，无病生存期为27个月，总生存期为36个月。在整个化疗过程中，不良反应在Ⅱ级以上的仅有36%［10］。本研究应用GC方案治疗局部晚期膀胱癌有效率达到58%，其中7例患者新辅助化疗后病灶完全(CR)或部分缓解(PR)，6例成功施行了膀胱切除手术。GC方案常见的不良反应为骨髓抑制和消化道反应，本组病例Ⅲ～Ⅳ度白细胞减少达27%，Ⅲ度血小板减少达16%，给予促粒细胞集落刺激因子升白细胞及血小板治疗后骨髓功能能够恢复。化疗中辅以昂丹司琼止吐、奥美拉唑抑酸治疗后消化道反应较轻，未见明显心、肝、肾、皮肤等毒性反应。

总之，本组结果显示吉西他滨联合顺铂作为局部晚期膀胱癌的新辅助化疗方案较理想、安全，为不能手术的局部晚期的膀胱癌患者提供了新的治疗模式。

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