颅内动脉瘤介入治疗后脑血管痉挛2例报告

王灵芝 柯绍发 杨丽华

症状性脑血管痉挛(SCVS)是动脉瘤性蛛网膜下隙出血(aSAH)最常见、最严重的并发症之一，常引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害，甚至导致脑梗死，成为致死或致残的主要原因[1]。本文回顾动脉瘤性蛛网膜下隙出血介入治疗后发生症状性脑血管痉挛2例的病历资料，报道如下：

例1 女性，52岁，既往有高血压病病史，情绪紧张后突发意识不清6h入院。入院时BP 160/90mmHg，嗜睡状态，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射存在且对称，四肢活动对称，病理征阴性，脑膜刺激征阳性，心肺检查未见异常，头部CT提示蛛网膜下隙出血。入院后给予甘露醇125ml静脉滴注，每8小时一次；尼莫地平24h微泵维持及对症治疗。入院第2天，患者意识渐清晰。第3天脑血管造影提示“左后交通动脉瘤”，予以颅内动脉瘤栓塞治疗，手术顺利。第4天6时，患者突发意识不清，BP 180/90mmHg，四肢疼痛刺激后活动幅度减少，急查头部CT未见颅内新发出血，考虑为脑血管痉挛，立即予以“羟乙基淀粉500ml静脉滴注，尼莫地平控制脑血管痉挛，20%甘露醇减轻脑水肿”等治疗，5d后复查头部CT提示双侧基底节及额叶低密度影。10d后患者意识障碍逐渐减轻，但仍反应迟钝，存在四肢瘫痪，不能言语。

例2 女性，42岁，既往无高血压病病史，劳动后突发剧烈头痛2h入院。入院时BP 106/76mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在且对称，四肢肌力5级，病理征阴性，脑膜刺激征阳性，心肺检查未见异常，头部CT提示蛛网膜下隙出血。脑CT血管造影提示“左后交通动脉瘤”。入院第3天，予以颅内动脉瘤栓塞治疗，手术顺利。第5天9时，患者突发意识不清，BP 160/100mmHg，右侧肢体疼痛刺激后活动减少，急查头部CT未见颅内新发出血，考虑为脑血管痉挛，立即予以羟乙基淀粉、尼莫地平、20%甘露醇等治疗。第6天，患者双侧瞳孔不等大，复查头部CT提示左侧额颞叶低密度影，中线结构移位。立即予以去骨瓣减压，加用阿司匹林片、20%甘露醇、依达拉奉等治疗1周，患者意识逐渐清晰，但仍存在右侧中枢性上下肢瘫痪。

讨论 动脉瘤性蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛的高发生率是多因素共同作用的结果。SAH发生后，特别是自发性动脉瘤性蛛网膜下隙出血必然有血管壁的损伤，引起血管壁平滑肌细胞的增殖，一旦血管壁平滑肌细胞的增殖与凋亡不能达到平衡，势必会造成血管腔的狭窄，从而引发一系列的症状。其确切发生机制可能是SAH后血液释放出血管活性物质(如氧合血红蛋白、5-羟色胺、血栓烷、组胺等)刺激血管，造成血管痉挛[2]。由于蛛网膜下隙积血时产生大量缩血管物质刺激血管，使血管产生强烈的痉挛。其次，蛛网膜下隙的血凝块对血管壁机械性牵拉和压迫，通过神经反射等也可导致血管痉挛。持久的痉挛使血管内皮细胞进一步受损，释放更多的缩血管物质，产生恶性循环，最终产生脑血管痉挛[3]。

蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛发生高峰时间为SAH后10～14天[4]，本文2例患者分别为SAH后第4、5天发生，病情程度重，例1患者存在双侧大脑半球梗死导致肢体功能和认知功能障碍，例2患者为左侧大脑中动脉梗死致大面积梗死。虽然给予传统扩容、升压、血液稀释及钙离子拮抗药等治疗，但仍遗留严重并发症，是否因动脉瘤介入治疗而致脑血管痉挛发生率增高，值得进一步探讨。临床上要加强护理观察，术后密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐、张口困难、肢体活动障碍等神经系统症状，及时报告医生，并协助处理，达到降低颅内动脉瘤的病死率和致残率的目的。

[1]黄佳，吴裕臣，洪道俊，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛危险因素探讨[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(6):368-370.

[2]罗勇，吴立权，陈谦学，等.动脉瘤性SAH迟发性脑血管痉挛的多元因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(9):525-527.

[3]李照凯，姜长斌，尹琳，等.蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(4):3-5.

[4]王维治，罗祖明.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2004:153.