二尖瓣粘液瘤致脑梗死2例临床分析

李仓霞 张立芳 蒲晓龙 肖 文 薛海龙

1 临床资料

病例1，女，38岁，因“左侧肢体无力9 h”入院，既往有高血压病史3 年余，未服药，无糖尿病、心脏病史。2006 年3月、2010年8月先后两次发生左侧肢体无力，均诊断为“脑梗死”，2010年8 月为查找脑梗死的原因曾行全脑血管造影，未发现血管异常。查体：意识清楚，语言流畅，颅神经检查未发现阳性体征，左侧上下肢肌力4级，巴氏征阴性，无感觉障碍，NIHSS评分4分。心电图检查正常；头颅CT 检查示右侧基底节及丘脑多发腔隙性梗死；心脏彩超示左房内二尖瓣瓣口处可见－4.1×2.7 cm 的实性低回声区附着于房间隔中，随心室收缩进入左室，二尖瓣瓣口可见五彩镶嵌于彩色血流信号，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，给予抗血小板聚集药、改善脑循环药物及辅加康复训练等，左侧肢体肌力恢复到5级，转心脏外科治疗。

病例2，男，53 岁，因“突发右侧肢体无力并不能言语2 h”入院，既往无高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病史。患者在入院行CT 检查时感右侧肢体无力明显好转。查体：神志清楚，不全运动性失语，右侧上下肢肌力4＋级，无感觉障碍，未引出病理征，NIHSS评分3分。心电图检查正常；MR 检查示左侧基底节、外囊、岛叶、额叶及半卵圆中心稍长T1长T2异常信号，考虑脑梗死，心脏彩超示二尖瓣可见－2.8×5.8 cm 的低回声区附着于二尖瓣前瓣，随心室收缩进入左房、左室内，形态不规则，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，给予抗血小板聚集药，改善脑循环药物及辅加康复训练等，左侧肢体肌力恢复到5级，转心脏外科治疗。

2 讨 论

心脏粘液瘤是常见的心脏原发性肿瘤，因瘤体大小、部位瘤体的活动度、是否脱落等原因，临床表现多种多样，可无心脏表现，易引起误诊误治。本研究中的第1例，医生考虑到患者年轻，有高血压病史，脑血管病的一级预防并未做到位，平日无心脏病的任何表现，只考虑到脑血管异常，为寻找脑梗死的原因，故作了全脑血管造影，而忽视了心脏检查，造成漏诊5年。例2为中年男性，以脑血管病的形式起病，MR检查发现多处梗死灶，有了例1的经验，例2在全面查体未发现心脏异常后及时作了心脏彩超，发现了二尖瓣粘液瘤，及时转外科治疗，避免了误诊。

30%～40%的粘液瘤患者可能会发生栓塞，栓塞的部位与瘤体的生长位置以及是否有心内分流有关。心脏粘液瘤可因瘤体突然栓塞二尖瓣口或三尖瓣口梗阻而导致猝死，在治疗过程中应遵循的原则是一旦明确诊断应立即手术治疗，以免造成再次栓塞。近年来报道粘液瘤发生出血性脑梗死的急性期进行粘液瘤切除术也获得成功。左房粘液瘤的患者应取交替右侧卧位及平卧位，一旦发生晕厥应立即改变体位，对于脑梗死患者除抗血小板聚集、改善脑供血、抗氧自由基、保护神经元等措施外，应适当在床上进行活动，保持良好姿位，指导患者做肢体的屈伸、内收、外展、内旋、外旋等动作，肢体力量恢复到3－4级时可站立，或独自行走，避免发生意外。

心脏粘液瘤的误诊率较高，主要原因是（1）缺乏对心脏粘液瘤的认识，大部分患者有脑血管病的形式起病，神经内科或急诊科的医生往往限于本科知识，而忽视了全面仔细的检查，造成误诊；（2）心脏粘液瘤患者的心脏症状不明显或根本无症状，听诊亦无心脏杂音，心电图检查无异常，在初诊中最易漏诊；（3）在脑血管病的诸多病因中心源性栓塞多见于既往有心脏病者，特别是合并有心房颤者，而心脏粘液瘤不具备上述特征，也容易误诊。

故当临床医生遇到中青年脑梗死患者时应做全面检查，以免漏误诊。