心理干预联合早期康复对脑卒中后抑郁及神经功能缺损的影响

王瑞莉 安学林

脑卒中患者除偏瘫外，伴有不同程度的认知和语音功能障碍，并产生一系列情感行为的变化，其中抑郁是脑卒中后常见心理障碍，称之为脑卒中后抑郁（Post－stroke depression，PSD）［1］。若不配合康复锻炼和治疗，将导致生活质量下降，影响肢体、神经功能康复［2］。为探讨心理干预联合早期康复对脑卒中后抑郁及其神经功能缺损症状和日常生活能力的影响，本研究进行了相关对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年7月～2011年6月在本院神经康复科治疗的脑卒中患者260例，其中PSD 患者90例，占同期脑卒中患者的34.7%。文化程度：文盲7例，小学25例，中学40例，大学18例。均经颅脑CT 或MRI检查确诊，病程处于脑梗死急性期66例，脑出血24例。患者意识清醒，语言功能保存相对完好，能配合检查，无智能障碍。

1.1.1 诊断标准和纳入标准 （1）所有病例符合全国第四届脑血管病修订诊断标准［3］；（2）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》抑郁症的诊断标准［4］；（3）首次发生脑卒中者，且病程≦6个月；（4）患者无神智、智能、语言理解和表达的明显障碍，能配合完成各种量表的测评；（5）既往无抑郁病史。

1.1.2 排除标准 （1）脑卒中病情严重或伴有意识障碍、明显失语、失用、严重认知功能障碍，不能配合检查者；（1）精神障碍个人史或家族史阳性者；（3）合并严重心功能衰竭、肺功能衰竭、恶性肿瘤或其他严重躯体疾病不能配合检查者；（4）病程〉6个月的脑卒中患者。

1.2 方法

1.2.1 分组 采用先按疾病类型分层，而后将90例脑卒中患者随机分为治疗组和对照组各45 例。治疗组中男30例，女15例；年龄33～77岁，平均年龄（69±7）岁，其中脑梗死35 例，脑出血10 例，HAMD平均评分（26±5）分。对照组中男31例，女14例；年龄35～82岁，平均年龄（66±8）岁；其中脑梗死31例，脑出血14例，HAMD 平均评分（25±6）分。两组患者的年龄、性别、病变性质、神经功能评分和抑郁评分比较差异均不明显（p＞0.05）。

1.2.2 干预方法 两组均采用基础治疗，包括一般处理措施及病因治疗。出血性脑血管病采用降颅压、脑保护剂和钙离子拮抗剂等治疗。缺血性脑血管病采用改善循环、抗血小板聚集、促进脑代谢和神经保护剂等治疗。治疗组在此基础上进行心理干预联合早期康复锻炼，每日1次，每次30 min，观察6周。

1.2.3 心理干预 （1）取得患者信任，建立良好医患关系；（2）耐心倾听患者诉说，鼓励患者把内心情感表达出来；（3）解释鼓励：给患者讲解脑卒中病因、临床表现、治疗和护理方案、康复运动重要性、日常生活中应注意问题等，使患者认识并了解疾病，减轻对疾病的恐惧，增加患者对疾病的心理应对性。讲一些脑卒中患者成功康复的病例，与正在进行康复训练且效果明显的病人交流，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；（4）社会支持：特别是来自家庭的支持和护士的的康复护理很重要。与家属多沟通，使他们以最大能力支持、照顾患者，使患者感受到家庭的温暖，培养患者心理防御能力；（5）根据不同患者的情绪反应，采取不同的心理干预方法，如：开展心理疏导、支持性心理治疗、认知矫正、放松训练、晤谈技术（CISD）等，以减少抑郁情绪；（6）少数患者根据病情短期内酌情应用阿米替林或镇静催眠药治疗。

1.2.4 早期综合康复训练 包括（1）运动疗法：用于恢复偏瘫患者的运动功能，采用一对一（即一个康复治疗师对一个患者）的手法治疗。治疗方法是根据中枢神经发育学原理，通过易化和促通技术恢复患者的运动和感觉功能，抑制异常运动和反射。部分病人配合使用一些运动器械协助患者的运动能力康复；（2）作业疗法：是针对上肢运动能力、协调性和手的精细活动进行的康复治疗，目的是恢复患者的日常生活活动能力；（3）物理治疗：如功能性电刺激、生物反馈治疗等，改善偏瘫肢体的运动功能；（4）对注意力较好的患者选择和设计转移注意力、享受创作乐趣的作业活动。

1.2.5 评价方法 两组患者连续治疗6周，经过专业培训的医师对每位环子进行单盲评定，分别在治疗前、治疗后2～6周时进行评定，内容包括汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定、美国国立卫生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）评定、日常生活活动能力量表（activities of daily living，ADL）使用Barthel评定。

2 结 果

2.1 治疗前后HAMD 评分比较

治疗前两组患者HAMD 评分比较差异不明显（P＞0.05），治疗后6周治疗组HAMD 评分与对照组比较差异明显（P＜0.01）（表1）。

表1 两组治疗前后HAMD 评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后HAMD 评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，＊P＜0.01

HAMD评分组别 治疗前治疗后2周 4周 6周治疗组 21.77±2.19 15.26±1.83＊ 9.96±1.65＊ 6.45±1.69＊35对照组 21.87±1.95 18.65±1.52 16.67±1.53 15.15±1.

2.2 治疗前后神经功能缺损评分比较

治疗前两组患者NIHSS评分比较差异不明显（P＞0.05），治疗后6周治疗组NIHSS评分与对照组比较差异明显（P＜0.01）（表2）。

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，＊P＜0.01

NIHSS评分组别 治疗前治疗后2周 4周 6周治疗组 18.3±2.90 9.73±2.02＊ 6.59±1.53＊ 3.79±1.46＊73对照组 17.9±2.84 11.28±2.42 7.93±2.10 5.18±1.

2.3 治疗前后日常生活活动能力评分比较

治疗前两组患者Barthel指数评分比较差异不明显（P＞0.05），Barthel指数治疗后6 周治疗组Barthel指数评分与对照组比较差异明显（P＜0.01）（表3）。

表3 两组治疗前后日常生活活动能力评分比较Barthel指数（±s，分）

表3 两组治疗前后日常生活活动能力评分比较Barthel指数（±s，分）

注：与对照组比较，＊P＜0.01，△P＜0.05

Barthel评分组别 治疗前治疗后2周 4周 6周治疗组 25.8±8.12 41.3±9.08＊ 53.4±9.95△75.5±9.05＊对照组 29.3±8.42 39.09±10.19 48.9±10.5 57.9±11.2

3 讨 论

脑卒中后抑郁的发病率为30%～65%，主要表现为情绪低落、悲观、厌世。烦躁、缺乏主动性已经全身疲劳等症状。它不仅给患者造成了躯体和精神上的痛苦，而且延缓了神经功能缺损恢复的时间，并丧失劳动能力，甚至增加脑血管病的病死率［5］。因此，积极治疗脑卒中的同时应重视抑郁症状的早期发现，早期干预。

综合康复训练不仅有利于患者躯体功能的恢复，还可提高NE、5－HT 水平，改善患者抑郁程度，促进神经再生和非损伤区的功能代偿，降低PSD 发生率；而且训练过程中患者的互相交流也有利于患者重建人与人之间的联系，减少和改善导致PSD 的原因，改善肢体功能，提高生活质量，使患者从针对自我抑郁情绪中脱离出来；其他康复训练的成果对患者激励和减少负性心态的积极作用也是不容置疑的。

脑卒中后抑郁延长了病程，严重影响神经功能康复和日常生活能力。本研究显示急性脑卒中患者抑郁的发生率为34.7%，与国内文献报道PSD 发生率为39.13%相近［6］。治疗组与对照组患者在入院时的HAMD 评分、NIHSS评分，ADL 评分等方面差异无显著性。而在发病后的6周时治疗组患者上述各方面的改善均优于对照组（P＜0.01）。整个研究过程中，未见患者出现严重不适，患者能耐受，不需特殊处理。可见心理干预联合早期康复训练能有效地减轻脑卒中患者的抑郁状态，且能协助改善躯体症状，减轻神经功能缺损，提高生活质量，故值得在临床上进一步推广应用。

1 Robinson RG，Lipsey JR，Price TR.Diagnosis and clinical management of post－stroke depression.Paychosomot－ics，1985，6（1）：769－778.

2 任 宁.早期康复急性脑卒中病人112例预后的影响.中国临床，2002，6（9）：1288.

3 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

4 中华医学会精神科学会.中国精神疾病分类方案与诊断标准.南京：东南大学出版社，1995.69－70.

5 Lenzi GL，Altieri M，Maestrini I.Post－stroke depression.Rev Neuro，2008，164（10）：837－840.

6 MEI HY.Observation of depression after cerevbral apoplexy's treatment by paroxeting.China Journal of Modern Medicine，2004，14（19）：100－104.