关节镜下微骨折技术治疗距骨骨软骨损伤60例疗效观察

张志强 张洪美 荆琳

距骨骨软骨损伤是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤，表现为局部关节软骨剥脱，并累及深部的软骨下骨[1]，保守治疗效果不佳，而传统手术治疗常需行内踝或外踝截骨，手术创伤大，恢复慢，并发症较多。随着微创技术的发展，国外已将关节镜下微骨折技术常规应用于距骨骨软骨损伤的治疗[2]。2009年10月至2010年6月，我院收治60例距骨骨软骨损伤患者，均行关节镜下微骨折技术治疗，疗效良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组60例距骨骨软骨损伤患者，男31例，女29例，年龄14~56岁（平均38岁），其中16例为运动员。从出现症状到就诊的时间为4 d至13年。本组中48例有明确的外伤史，其中内翻伤26例，外翻伤14例，外旋伤5例，不明扭伤3例；16例无明确的外伤史。均表现为踝部负重行走后疼痛，运动后疼痛加重。查体见踝关节有不同程度的肿胀，关节间隙可有压痛，部分患者在踝关节屈伸时有磨砂感。

本组患者在术前均进行了踝关节正侧位X线检查，21例未见异常，39例可见距骨骨软骨损伤征象。距骨骨软骨损伤的X线表现为距骨滑车顶出现低密度区或剥脱的骨软骨块，Berndt和Harty根据其X线表现将病程分为4期[3]，本组病例中15例为Ⅰ期，25例为Ⅱ期，20例为Ⅲ期。踝关节MRI检查可清楚显示距骨骨软骨损伤病灶。T1加权像为距骨软骨下边界清晰的低信号区，T2像则为高信号。Bohndorf[4]根据MRI表现将距骨骨软骨损伤分为2期，建议Ⅰ期保守治疗无效应手术治疗，Ⅱ期均应手术治疗。本组60例在术前均进行了踝关节MRI检查，12例为Ⅰ期，48例为Ⅱ期。

1.2 踝关节镜手术方法

60例患者均进行踝关节镜下手术治疗 （12例MRI分期为Ⅰ期的患者经保守治疗6周无效）。手术均采用腰椎管内麻醉，患者仰卧位，患侧大腿根部使用止血带。术中使用30°、直径4.0 mm的关节镜，采用踝关节前内侧和前外侧入路。关节镜下发现60例踝关节的滑膜，均有不同程度的炎症性增生，46例距骨骨软骨损伤位于内侧，外侧14例；损伤面积7 mm×7 mm到20 mm×15 mm。刨刀切除增生充血的滑膜，用软骨刮勺去除病灶边缘不稳定软骨、清理距骨骨床表面退变的钙化软骨层，然后行微骨折术，使用微骨折器械，将微骨折器械尖端垂直于距骨骨床打孔，深度5 mm，间距3 mm。微骨折完成后可放松止血带检查深度是否足够。如果骨孔中有血液渗出，则说明骨孔的深度合适。反之，则需加深骨孔。术后用厚棉花垫加压包扎患肢，关节内不需放置引流。术后8周内患肢不负重，术后第3周开始进行踝关节屈伸练习。患者术后3个月可恢复日常活动，并逐渐开始进行体育运动。

2 结果

2.1 AHS评分

60例患者随访3~12个月（平均6.6个月）。术前的美国足踝外科评分（AHS）[2]为34~75分，平均（68.9±7.6）分；术后 65~100 分，平均（84.3±9.4）分。术后较术前平均提高20.1分，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后评分 51 例高于 80 分（80 分以上为优良），4例低于75分，优良率为85%。

2.2 VAS评分

主观疼痛程度评分（VAS评分，0～10分）术前为6～10 分，平均（7.6±1.2）分；术后为 0～9 分，平均（2.7±2.6）分；术后较术前平均降低5.1分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症

本组患者术后均无伤口或关节感染、下肢深静脉血栓等并发症发生。

3 讨论

距骨骨软骨损伤可能和外伤、缺血等有关。本组中有48例患者（80%）有外伤史，和文献报道75%~92%的比例相近。距骨骨软骨损伤通常位于距骨滑车的后内侧或前外侧。传统观点认为，前外侧损伤与外伤关系密切、症状重，预后不佳；后内侧损伤和外伤无关，症状轻，预后良好。但也有研究表明，后内侧和前外侧损伤在外伤史和预后等方面并无明显差异，而影响距骨骨软骨损伤预后的主要因素分别是患者的年龄（即骨骺是否闭合）和表面软骨的状况。骨骺未闭合的青少年患者和关节软骨表层完整 （仅有软化现象）的患者预后较好，通常不需手术治疗。

距骨骨软骨损伤的保守治疗包括休息、患肢部分负重或石膏固定等，适用于青少年以及MRI分期属于Ⅰ期的患者。传统手术方法的疗效优良率为40%~62.5%，但损伤大，通常需行内踝或外踝截骨，术后需要石膏固定数周，不利于患者的恢复[5]。

关节镜手术创伤小、操作相对简单，效果优良，已逐渐成为治疗距骨骨软骨损伤的主要方法。因为骨床表面变性的软骨不利于关节软骨的愈合，所以在进行病灶清理时要注意将软骨下骨床表面变性的软骨全部清除干净，这样会取得较好的疗效。软骨下骨明显破坏且损伤范围较大、较深时，可进行骨软骨移植[6]；其余情况下在进行病灶清理术后均应对软骨下骨进行微骨折处理，以促进软骨的修复。操作时要注意将微骨折器械的尖端与距骨软骨下骨面垂直，并且深度要足够（深度应达到5 mm，放松止血带后骨孔中应有血液渗出）。与传统的钻孔技术相比，微骨折技术不会导致热损伤，可以更容易处理距骨后部病变，并有利于修复组织的附着，已逐渐取代了传统的手术方法。

本组中有4例疗效不佳，其中疗效差的1例为业余运动爱好者，术后表现为踝关节疼痛无缓解、屈伸活动时疼痛加重。经外用关节洗药、服用非甾体类抗炎药治疗无效，于术后10个月进行了第2次关节镜探查。术中发现损伤处已被纤维性软骨组织覆盖，但局部软骨过度增生，关节间隙几乎消失。用刨刀切除了过度增生的软骨组织，术后疼痛缓解。

[1]王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]吕厚山.关节镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[3]葛夕洪,王滨,孙西河,等.剥脱性骨软骨炎的影像学诊断[J].国外医学（临床放射学分册）,2002,25(4):247-250.

[4]Bohndorf K.Osteochondritis dissecans:A review and new MRI classification[J].Eur Radiol,1998,8(1):103-112.

[5]徐刚,潘志军.距骨骨软骨骨折的诊断和治疗进展[J].中华骨科杂志,2006,26(9):627-629.

[6]郭秦炜,胡跃林,焦晨,等.距骨骨软骨损伤的诊断及关节镜治疗[J].中华外科杂志,2008,46(3):206-209.