关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的效果比较

张一鹏 刘伟新 梁献会

军事训练、竞技体育、交通意外常造成前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）断裂，关节镜下重建ACL已成为常规治疗方法。前交叉韧带分为前内侧束和后外侧束。前内侧束维持膝关节屈曲位时的稳定性，而后外侧束主要维持膝关节旋转和伸直位时的稳定性。传统的前交叉韧带重建属单束重建，只是修复了前交叉韧带的前内侧束，而没有恢复后外侧束的功能，不能重建膝关节正常的生物力学平衡，尤其是扭转或载荷时的稳定性[1]。双束重建和单束重建的手术方法和临床结果的相关报道存在不一致。我们选择61例ACL损伤患者分别行单股骨单胫骨隧道单束重建和单股骨双胫骨隧道双束重建，对两种方法的修复结果进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组61例患者为新安县第二人民医院2007年6月至2011年5月收住入院的ACL损伤患者，均经关节镜检查明确诊断。其中，44例抽屉试验阳性，41例Lachman试验阳性，X线检查无损伤提示，MRI检查提示56例断裂。

1.2 分组

本组61例患者随机分为单束组（31例）和双束组（30例）。单束组，男21例，女10例；年龄16~43岁；病程2周至41个月；左14例，右17例；合并外侧半月板损伤5例，合并内侧半月板损伤2例；致伤原因：竞技运动伤20例，交通事故伤8例，坠落伤3例。双束组，男18例，女12例；年龄18~45岁；病程2周至39个月；左12例，右18例；合并外侧半月板损伤5例，合并内侧半月板损伤3例；竞技运动伤19例，交通事故伤6例，坠落伤5例。

1.3 手术方法

1.3.1 单束组

行四股半腱肌腱（Semitendinosus tendon）重建：硬膜外麻醉，患者仰卧位，标记手术入路，屈膝90°垂于床头。前外侧置入关节镜行常规检查，动态观察抽屉试验、Lachman试验，明确前交叉韧带及合并损伤情况，清除关节内血肿，粗略刨削ACL残端。于胫骨结节内侧作长3~4 cm纵行切口，逐层分离，显露半腱肌和股薄肌肌腱，在鹅足止点连同骨膜一并套入肌腱剥离器，沿肌腱纵轴平行推进，取长度25~30 cm肌腱，刮除肌肉，切为等长两段，对折后长度>6 cm，末端编织缝合后，8~10 N预张15 min备用。通过胫骨结节切口用定位器钻胫骨隧道，ACL胫骨内口定位点为外侧半月板前角与内侧胫骨髁间棘连线的中点，或ACL胫骨止点纤维的中心，外侧口为胫骨结节内侧1.5 cm处，胫骨隧道孔径与移植物的直径等同。ACL股骨定位点为右膝10~11点，左膝1~2点，借股骨定位器引导在重建点打入导针，于股骨髁干交界处穿出。沿导针钻取股骨隧道，深度2.5～3 cm，直径为8.0 mm，其余部分为直径4.5 mm细隧道。测量胫骨隧道和股骨隧道的长度，根据股骨隧道的长度调整钢板与肌腱的距离。将尾部带孔导针由胫骨隧道外孔插入关节，在关节镜监视下进入胫骨隧道，并穿透股外侧皮质后穿出皮肤。将缝线钢板外侧2个孔分别穿调整线和牵引线，牵引导针，将钢板、四股半腱肌带入关节和股骨隧道内。提拉调整线，将钢板牢牢横在股骨外侧皮质上。胫骨端缝线从纽扣孔中穿出后打结固定在胫骨外侧，根据侧副韧带及后外侧组织损伤情况，行修复、加强或重建术。术毕再次镜下观察重建后的ACL，活动膝关节，观察是否存在撞击现象，检查前抽屉试验，彻底冲洗关节腔，常规负压引流，关闭切口，加压包扎，支具固定于伸直位。术后支具伸直位固定2周，行股四头肌等长训练，术后3周可曲膝0~30°，4~6周曲0~60°，7~8周曲0~90°，8周后不限制曲伸度，3个月后可以慢跑。

1.3.2 双束组

术前准备、清除残端及术后康复锻炼方法与单束组相同，不同之处在于韧带制备、隧道建立。参照文献[2]的方法，于胫骨结节内下约1.5 cm处作一纵形切口，显露鹅足、半腱肌腱和股薄肌腱，套上取腱器沿纵轴向近端推移，切取半腱肌腱和股薄肌腱。除净附着肌肉，二腱各自对折，两端打结，不可吸收缝线于打结处缝合加固，测量长度，一般为7~8 cm，制备成的半腱肌腱和股薄肌腱环内穿入缝线，8 N张力预张5 min后备用。建立股骨隧道，ACL定位点为右膝11点，左膝1点，在股骨定位器引导下在重建点打入导针，于股骨髁干交界处穿出，沿导针钻取股骨隧道，根据肌腱测量器提供的测量数据，选取与半腱肌腱缝结直径相同的阶梯形钻头，形成近ACL股骨止点倒瓶颈状隧道，穿入2根引导线备用。使用胫骨定位器，分别于ACL前内侧束和后外侧束胫骨止点打入克氏针。依照双股半腱肌直径选择空心钻头钻取ACL前内侧束隧道，依照股薄肌腱直径钻取后外侧束隧道，保留骨芯备用，两隧道内口应有1 mm间距骨桥，隧道外口应有25 mm间距骨桥。将股骨隧道内的2根引线连接半腱肌腱和半膜肌腱，在关节镜监视下引线通过两胫骨隧道，先后牵拉半腱肌腱和半膜肌腱，使二肌腱结节牢固嵌压于胫骨隧道的瓶颈处，曲伸关节数次，分别于屈膝90°和30°位固定前内侧束和后外侧束引线于胫骨隧道外口下1 cm的螺钉上，植入骨芯，完成双束固定。

1.4 术后观察

采用抽屉试验、Lachman试验、轴移试验评价关节稳定性；Tegner体育量表评分评定关节运动功能；Kiyak满意度标准评价患者主观满意度。

1.5 统计方法

关节稳定比较采用Fisher's精确概率法检验，Tegner体育量表评分和术后满意度比较采用非参数Mann-Whitney检验，统计软件为SPSS 16.0。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节稳定性比较

双束组和单束组Lachman试验Ⅰ°阳性分别为1例和7例（P<0.05)；边对边差异＜3 mm分别为27例和 19 例（P<0.05）。

2.2 Tegner体育量表评分和活动度比较

两组评分均大于4分，但双束组评分高于单束组（P<0.05）。双束组和单束组恢复术前活动分别为24例和19例，活动度丢失5°以上各2例，无统计学差异（P＞0.05）。

2.3 术后满意度问卷

两组术后满意度差异无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

ACL典型的附丽形状代表着它的多功能性，在膝关节功能活动中，总能保持有部分韧带处于紧张状态以维持膝关节最大稳定性和关节面的正常负荷[3]，ACL的前内侧束和后外侧束组成分别保证屈膝和伸膝时的稳定性。而传统的ACL重建手术仅恢复了前内侧束的功能，未能考虑ACL纤维束复杂的空间走行，难以维系膝关节稳定性。研究显示，单隧道单束重建不能完全形成ACL的解剖重建，尤其是负荷时的旋转稳定性，但若同时行ACL前内侧束和后外侧束的解剖重建，即能符合膝关节正常的运动学特性，改善伸膝位及承受扭转负荷时的稳定性[4]。

Pederzini等2000年首先报道了关节镜下单股骨、双胫骨隧道双束ACL重建技术，移植材料为骨-髌腱中1/3。鉴于ACL胫骨附着处呈扇形分布，采用半腱肌腱和股薄肌腱双隧道重建更为合理，具有供区创伤小、伸膝装置完整、易于分成束、术后康复快等优点。故文献报道中的双束重建多以半腱肌腱和股薄肌腱为主，所不同之处主要在于隧道建立和固定技术。单股骨单胫骨隧道ACL双束重建技术，需要制作旋转骨-腱-骨复合体以模拟ACL前内侧束和后外侧束的空间走行及解剖分区，操作复杂，技术难度较大[5]。在固定方面，以往采用不可吸收的金属挤压螺钉，此固定易松动，同时由于挤压螺钉往往固定于隧道外侧口，隧道内侧口壁与韧带之间有活动间隙，曲伸活动时产生韧带撞击，使隧道内口扩大，韧带松弛，螺钉有脱落的可能。我们采用隧道钻取的骨芯填塞隧道，并与内口平齐，易形成骨性愈合，消除了隧道界面松动及内口扩大等并发症的发生[6]。

Colombet等[7]回顾性分析33位ACL重建患者的资料，研究显示，双束重建至少具有与其他重建技术等同的效果。Muneta等[8]对68位ACL损伤患者行双束重建的随机对照研究，结果显示，双束重建组的前向稳定性和旋转稳定性优于单束重建组，而两组的活动范围、股四头肌周径、肌力、Lysholm评分和IKDC主观评分无统计学差异。Yagi等[9]的研究显示，在复合力作用下，双束重建组恢复膝关节的稳定性要优于单束重建组。本组患者的对比结论显示，双束重建组Lachman试验阳性率低于单束重建组，提示在维系膝关节伸位稳定方面，双束重建更具有优势；虽然术后两组Tegner体育量表评分均大于4分，但双束重建组膝关节活动功能更好；术后满意度无统计学差异可能与选择样本较少，检验效能偏低有关。

虽然传统的单束重建具有肯定的疗效，且已被普遍认可，但研究显示双束重建具有更大的优越性，已经成为目前重建ACL的主要技术。

[1]石俊俊,纪斌平.前交叉韧带双束重建的研究进展[J].实用骨科杂志,2008,14(4):224-227.

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[3]秦宏敏,包聚良,Rudolf S.等距和非等距前交叉韧带重建的对比实验[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):297-298.

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[8]Muneta T,Koga H,Mochizuki T,et al.A prospective randomized study of 4-strand semitendinosus tendon anterior cruciate ligament reconstruction comparing single-bundle and double-bundle techniques[J].Arthroscopy,2007,23(6):618-628.

[9]Yagi M,Kuroda R,Nagamune K,et al.Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability[J].Clin Orthop Relat Res,2007,(454):100-107.