中心静脉导管腹腔灌注化疗的护理体会

余治芹， 张昕

消化道恶性肿瘤临床常见，其病死率位居恶性肿瘤的第2～5位。化疗是其治疗的主要手段之一。近年来，腹腔化疗已成为晚期消化道肿瘤患者主要的治疗方案，但因其治疗方法中需反复多次腹腔穿刺，周期短，化疗次数多而困扰着医患人员。2006年3月至2010年10月我院应用中心静脉导管(RJCVCQ 1-16G-200)替代传统腹腔穿刺针来完成腹腔化疗，取得良好效果，现将治疗与护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组54例，均为经病理学或细胞学确诊的晚期消化道(胃、肠、胰腺)肿瘤患者，其中男35例，女19例，年龄28～69岁，平均年龄46.4岁。54例中29例伴有腹水，36例伴腹腔淋巴结肿大，肝转移12例，肺转移7例。腹腔化疗药物及剂量:5-FU 0.75 ～1.0 g，丝裂霉素10 mg，顺铂 60 ～80 mg;有腹水者加入白细胞介素Ⅱ200万单位。每周1次，4次为1疗程，2个疗程观察评估结果，共4个疗程。

1.2 腹腔置管 患者取合适体位(平卧位、半卧位、稍左或稍右侧位)。穿刺部位一般选择脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，对少量腹水或包裹性腹水患者需在B超引导下定位穿刺。充分暴露下腹部(注意保暖)，常规消毒铺无菌巾，自皮肤到腹膜层用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉，麻醉成功后由操作者以左手固定穿刺部位，右手持中心静脉导管经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针抵抗感突然消失时，表示针头已穿破腹膜壁层，抽到腹水确定在腹腔内后将导管插入所需位置，一般深度为16 cm。抽出导丝及针套，接上肝素帽，将管翼与穿刺点周围皮肤用缝线固定好，将体外导管呈“S”状弯曲，用无菌透明薄膜固定导管及穿刺部位，记录导管型号、名称、编号、插入深度时间及操作过程［1］。必要时行X线摄片。整个操作过程严格遵守无菌原则。

1.3 化疗方法 对腹水患者先抽去腹水，再用温热(41℃左右)生理盐水2 000 mL配置化疗药后接输血器，排尽空气将针头插入导管肝素帽，打开肝素锁将液体尽可能在20 min内输入腹腔。对无腹水的患者，先输温生理盐水500 mL入腹腔，然后再快速输入配置了化疗药的温生理盐水1 500 mL至腹腔。输完后均用生理盐水20 mL冲洗导管，锁好肝素帽，防止感染。在治疗过程中患者若出现剧烈腹痛或病情进展则终止治疗或更改治疗方案。

2 护理措施

2.1 腹腔化疗前护理 本组患者均为消化道肿瘤晚期，多数为首次接受腹腔化疗，对化疗知识缺乏及对留置导管的作用不甚了解，情绪消极悲观或抵抗，甚至质疑医护人员的技术水平。所以我们首先加强心理护理，通过介绍成功病例，树立患者信心，然后耐心向患者讲解腹腔化疗的操作方法、配合要求等，消除患者紧张、疑虑情绪，使之能积极配合;同时重视和患者家属的交流与沟通，鼓励他们多关心、照顾患者，给予心理支持。患者身体虚弱，多数存在较多腹水，食欲不振，行走不便，抵抗力差，我们加强生活护理，提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化、可口的饮食以加强营养，增强抗病能力;保持病室内空气新鲜、光线柔和、整洁舒适;防止外伤。术前连续3天监测体温、体重及腹围，便于术后对照评定。

2.2 腹腔化疗中护理 腹腔灌注前须确认导管在腹腔内，严格执行三查七对制度。在整个灌注过程中密切观察液体滴入是否通畅，穿刺部位有无红肿、疼痛，防止留置导管脱至腹壁内，一旦发现化疗药漏至腹壁，立即停止灌注并予相应处理。本组有1例因导管移位而致化疗药漏至腹壁内，及时发现后经回抽、局部封闭等方法处理后，未引起不良后果。输液瓶身用毛巾包裹，保持温热状态。随时观察患者反应，与其交谈、倾听其感受以使患者心情放松。本组有3例在灌注量达1 500 mL左右时因患者紧张而出现腹胀、下坠感及全身出冷汗而要求终止灌注，经减慢滴速、心理疏导，2例完成了灌注化疗，1例终止化疗而改用他法。

2.3 腹腔化疗后护理 为保证化疗药物在腹腔内均匀分布、充分吸收和提高疗效，在输注结束后协助患者变换体位，依次平卧、侧卧、俯卧、坐位，每个体位保持约15 min，循环3～4次。当患者不能耐受时可缩短保持时间，但要增加变换次数。同时帮助患者轻揉腹部或腹部热敷以加快液体的吸收。

2.4 导管的护理与维护 严格遵守无菌原则，每周2次消毒导管及周围皮肤，并更换无菌透明敷料，注明更换时间并签名，观察导管周围皮肤有无红肿、胀痛。保持导管通畅，在引流腹水及灌注化疗药前后均用生理盐水20 mL冲洗导管，用力均匀适当，避免用力过猛而损坏导管。腹壁较薄、皮下脂肪少的患者在腹腔内压力增大时腹腔内腹水可经导管流出而诱发感染或肿瘤种植的可能，故对此类患者的导管保留时间一般不超过3个月。在化疗过程中，导管疑有污染或出现导管相关并发症时应及时拔管［2］。

2.5 毒副反应的观察与护理 化疗药物对肝肾功能有不同程度的损害，所以腹腔化疗的同时行静脉水化，每日补液量在2 500 mL以上，必要时用20%甘露醇或速尿利尿，保持每日尿量在2 500 mL以上。多饮水、多食新鲜蔬菜、水果，口服吗丁啉及复合维生素调节胃肠功能，口服麻仁丸、芦荟胶囊、蜂蜜等以防便秘。定期检查血象，监测骨髓抑制现象。本组无严重的骨髓抑制现象的发生。

3 结果

本组利用中心静脉导管共完成950次腹腔化疗，插管成功率100%。有4例(7.4%)导管堵塞，经用生理盐水冲洗后畅通;有5例(9.3%)出现穿刺处皮肤红肿，经处理好转;1例(1.9%)导管移位，及时拔管并局部处理，未出现不良后果。54例能完成全疗程化疗的有38例。导管留置时间为5～178天，平均61天，均未发生严重的导管相关性并发症。

4 结论

腹腔化疗是晚期消化道肿瘤患者的一个有效化疗途径，中心静脉导管质软、组织相容性好、导管头部圆滑、管腔畅不易阻塞、可留置腹腔内至整个疗程结束，安全性能好，既减轻了医护工作量，又减少因反复穿刺给患者带来的痛苦，所以值得临床推广与应用。但在插管操作中亦轻柔、细致、准确，注意无菌原则，在护理中观察亦仔细、认真，将可有效减少腹腔化疗并发症，提高疗效。

［1］马玉芬，宋春燕.中心静脉插管的安全管理［J］.现代护理，2006，12(9):809.

［2］黄勇，尹培刚，贾乃光.ICU经皮中心静脉插管术并发症前瞻性调查［J］.中日友好医院学报，2001，15(5):289-291.