一例肝癌患者口服索拉非尼治疗产生严重不良反应护理体会

汤雪峰 顾娅萍 吴良玉

(华东疗养院，214065)

1 临床资料

患者，女，62岁，于2007年3月自觉易疲劳、乏力、食欲下降，行肝脏MRI示：肝右叶肝癌，于2007-03-19行肝右叶部分切除术，术后病理示肝右叶肝细胞、胆管细胞混合性肝癌，癌组织侵犯神经，周围肝未见硬化。术后坚持胸腺肽α1及干扰素α-1b治疗。于2007-04-24行肝动脉栓塞化疗1次，随访AFP逐渐升高，至2010年5月达58 ng/mL。彩超检查示：胆管占位。于2010-05-26行TACE术，术后患者自觉乏力、纳差。随访AFP较前回落，给予胸腺肽、干扰素及保肝药物治疗。患者确诊2型糖尿病6年余，自肝癌手术治疗后予双时相低精蛋白锌胰岛素早12单位、晚8单位皮下注射控制血糖。于2010-06-10入院疗养。入院检查：WBC 3.6×109/L，N 32.1%，RBC 3.45×1012/L，HB 126 g/L，PLT 91×109/L；r-GT 77 U/L，AFP 18.87 ng/mL，空腹糖化血红蛋白6.0%。于2010-07-08复查AFP 24.59 ng/mL，较前升高，遵上海专家医嘱于2010-07-13开始分子靶向治疗，服用索拉非尼0.4 g bid。后因毒性反应明显于2010-08-04改为0.4 g qd(8AM)、0.4 g qod(8PM)口服治疗。从治疗第3天始至2周内患者相继出现皮疹、胃肠道反应、口腔及咽喉部黏膜溃疡、乏力、脱发、肛周皮肤糜烂以及手足部皮肤发红、肿胀、溃烂伴剧烈疼痛，卧床不起，生活完全不能自理，手指尖端、合谷、肛周溃烂深到肌层，身心承受常人无法想象的痛苦。在近2个月治疗的情况下，经护理人员的全方位科学精心护理，不良反应逐渐减轻，皮损基本恢复，生活能够自理，情绪乐观积极，身心恢复良好。于2010-12-10出院。

2 索拉非尼介绍

索拉非尼是一种多激酶抑制剂，是一种口服的新颖靶向治疗药物，具有双重的抗肿瘤作用：既可通过阻断由RAF/MEK/ERK介导的细胞信号传导通路而直接抑制肿瘤细胞的增生，还可通过作用于VEGFR，抑制新生血管的形成和切断肿瘤细胞的营养供应而达到遏制肿瘤生长的目的，主要用于治疗晚期不能手术的肾细胞癌及无法手术或远处转移的肝细胞癌[1]。

主要的不良反应为可控制的腹泻、皮疹、疲乏、手足综合征、高血压、脱发、恶心、呕吐和食欲不振[2]。

本文患者系早期肝癌手术后复发并行介入术后服用索拉非尼，并产生了严重的毒性反应。

3 护理措施

3.1 密切观察病情 ①体温：患者存在感染的危险。4次/d监测体温，以及时发现病情变化，并注意与皮下注射干扰素引起的体温升高相鉴别。②血压：服用索拉非尼的患者高血压的发生率增加，且多发生在早期阶段，每日监测血压，在患者服药期间未出现高血压，收缩压110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压60～80 mmHg。③皮肤黏膜：服用索拉非尼常引起皮肤毒性，而皮疹及手足皮肤反应又是最常见的不良反应。患者服药后3 d出现肝区大片鲜红色皮疹，局部瘙痒，数日后自行消退；手足指部末梢顶端首先出现发红、肿胀、疼痛，局部皮温升高，由指尖向手掌、由桡侧向尺侧以较快的速度进展，并从末端指关节处始以关节为基线横向皲裂，溃烂，虎口皮肤皲裂严重深达肌层，足前掌及后跟出现多个溃烂点，数日后所有皮损以发生顺序逐渐发黄变硬。口腔及咽喉部黏膜出现溃疡，患者出现疼痛、咳嗽、咳白色黏痰等症状；每日观察患者手足及肛周皮损、黏膜溃疡进展情况、局部皮肤护理效果，观察因卧床引起的受压部位皮肤情况。④腹泻：观察患者大便次数及色、质、量，期间偶有腹泻发生，经调整饮食、保暖等措施缓解情况。⑤血糖。⑥倾听患者主诉，如疼痛、失眠、食欲、疑虑、困惑等。

3.2 心理护理 患者对索拉非尼引起的严重不良反应预计不足，因此对其预后及药物本身的疗效存在困惑，且因服药引起的疼痛、乏力感无有效药物可控制，心理护理显得尤为重要。本例患者是在职干部，具备良好的综合素质，疾病初期就鼓励患者正确面对已经发生的不良反应，充分估计可能发生的状况，翻阅资料，积极寻求解决办法。护理时对患者痛苦感同身受并恰当使用鼓励性语言，充分获得患者信任，激发患者斗志。整个治疗过程患者表现出坚强的意志力，护患配合良好，为以后疾病的转归打下良好的基础。

3.3 疼痛护理

3.3.1 心理支持 加强与患者的交流与沟通，及时了解其身心需要并尽量给予满足，通过听音乐、看电视等分散患者注意力，利用成功病例鼓励患者，并做好家属的心理工作，充分利用院内外及社会支持体系。

3.3.2 舒适环境与休息 病室整洁，保持适宜的温湿度。我院外环境优美，病房视野开阔，有利于调动患者积极心态；疼痛初期鼓励患者适当活动以分散注意力，疼痛明显时嘱卧床休息，因患者夜间疼痛较白天明显影响夜眠，必要时遵医嘱予思诺思5 mg口服，并协调医、护、工勤人员日间工作时间相对固定、相对集中，保证患者能充分休息，利于疾病恢复。

3.4 皮肤护理

3.4.1 口腔及咽喉部溃疡的护理 每次用餐后生理盐水漱口，溃疡面予西瓜霜喷雾剂均匀喷洒，并尽可能作用至咽喉部，0.5 h后缓慢吞咽少量麻油。与营养师沟通，饮食以流质或半流质为主，以减少咀嚼和吞咽摩擦力，从而减少局部疼痛刺激。

3.4.2 手足部皮肤护理 ①反应初期护理：服药第3日始患者双手足末端呈针刺样、触电样麻刺感，并在一天之内发展为末节手足指红肿、剧痛，局部干燥、皮温升高，予金银花水浸泡手足2次/d，0.5 h/次 (先将金银花用温水浸泡1 h)，后用新鲜芦荟汁局部涂擦，每日数次，并与尿素霜交替涂抹，减轻患者疼痛及干燥不适；嘱患者穿宽松棉袜、软底鞋，减少站立和走动[3]，增加抬高双下肢的时间。②皮肤破溃期护理：随着病情的进展，患者手足部发生以关节为基线的横向皲裂、溃烂，手足指缝间糜烂破溃，合谷皮肤皲裂严重，多处深达肌层；足前掌及后跟出现多个溃烂点，患者感剧烈疼痛，不能行走。用1%的硫酸镁温水浸泡手足，手足指缝采用纱布间隔湿热敷，皲裂及破溃处用氧气吹干后使用云南白药加75%酒精调成糊状均匀涂抹3次/d，症状控制后改为2次/d以减少局部刺激，皮肤完整处给予芦荟汁、尿素霜涂抹。③皮肤变硬及脱皮期护理：后期皮肤缺乏血液供应，大面积发黄增厚变硬，患者疼痛减轻但感觉异常，行走时及压痛明显，并逐渐与新生皮肤脱离但却不能自行脱落。此时暂停硫酸镁浸泡，给予温水浸泡至死皮变软，在无菌操作下逐渐剪去与新生组织脱离的死皮，弧形修剪不可留有锐角，要注意留有余地，不可直接剪至未脱离处边缘，以免损伤新生组织，新生组织处涂尿素霜软膏。④肛周皮肤护理：肛周及臀裂处皮肤糜烂渗出，3点、6点裂开深达肌层伴剧烈疼痛。护理时先用生理盐水由内向外点状擦洗，氧气吹干，红外线灯照射5 min，破溃处用云南白药加生理盐水调成糊状均匀涂抹，用氧气吹干，再用氧化锌油剂涂抹至周围皮肤，2次/d，大便或小便后及时作如上处理，并尽量保持干燥，减少对受损黏膜的刺激。第一疗程产生不良反应通过护理预后良好，而第二疗程过程针对不良反应仍用以上方法效果不明显，咨询外院皮肤科专家后改为基础处理后使用曲安奈德软膏效果较好。⑤皮肤受压处护理：主要因患者卧床，表现为双肘关节、腕关节、脚踝隆突处、髂前上棘及骶尾部皮肤发红疼痛，在以上部位垫软枕，并协助病人每2 h翻身1次，日间可缩短间隔时间，2次/d用碘伏点状消毒发红皮肤，并用20%～30%的酒精顺时针按摩患处，本例患者除手腕部皮肤小范围破损并很快恢复其余部位均得到有效控制并好转。

3.5 预防感染 治疗期间白细胞最低达2.7×109/L，N 30.9%，存在感染的危险。①将患者安置在单独房间，尽量减少外来探访人员。定时通风，紫外线消毒2次/d，1 h/次[4]，用1∶1 000 ppm有效氯消毒剂擦拭家具表面及拖地。②监测体温4次/d，关注患者主诉，加强口腔护理，饭后用生理盐水漱口，注意饮食卫生。③保持皮肤清洁干燥，每日更换衣服及床单被套。④遵医嘱使用胸腺肽、干扰素调节免疫治疗。⑤执行护理、治疗时严格无菌操作。

3.6 饮食护理 患者患有2型糖尿病需控制饮食，而恶性肿瘤及抗癌治疗使患者能量消耗过大，如何合理安排饮食平衡营养至关重要。因患者口腔黏膜溃疡，宜采用半流质、流质饮食，少量多餐，5～6餐/d，主食应荤素搭配，给予优质蛋白、清淡、易消化饮食，温度适合，避免过冷过热[5]，每日适当增加新鲜果蔬汁，予以温热饮食，以免引起胃肠道不适。

3.7 药物护理 索拉非尼是新型抗癌药物，应严格按要求服用，应空腹或餐后2 h以200 mL温开水送服，禁止与其他口服药同时服用，饮用中药应与其间隔2 h以上服用。用药后严格观察其毒副作用，定期检查相关血常规及生化指标。

3.8 预防出血 索拉非尼可引起血小板降低，用药期间血小板最低达67×109/L，要严密观察有无出血情况的发生，如皮肤有无瘀斑，有无齿龈出血、鼻衄等情况，定期检查大便隐血试验，监测血小板指标，发现情况及时汇报医生并处理。患者在院期间未发生出血症状。

3.9 生活护理 患者卧床时间较长，做好口腔护理，床上洗头、床上擦浴，促进患者身心舒适；患者因手脚溃烂，生活不能自理，协助梳头、更衣、进食、如厕等，因药物反应造成脱发明显，建议使用假发满足患者对自尊的需求；指导患者进行床上肢体锻炼，减少并发症的发生。

4 讨论

索拉非尼是一种新型抗癌药，临床应用日益广泛，主要是用于晚期肝癌(肾癌)或无法手术的患者。本例患者比较特殊，属原发性肝癌早期予手术治疗，复发后予介入术治疗后服用索拉非尼，疗效尚不确定，但患者发生了严重毒副反应，尤其是手足反应已达三期，患者卧床不起，疼痛难忍，严重影响生活，身心受到严峻的考验，希望选择终止治疗。在全体护理人员的精心护理下，患者顺利度过第一疗程的毒副反应期，周期约6周。但在离患者能下床行走大约1周左右，又一疗程的毒副反应接踵而至，程度比第1次更严重，患者心理几乎崩溃，感到无助、绝望。此时护理人员给予更耐心、细致的身心护理。整个服药期间如此反复发作，反应周期逐渐缩短，但严重程度逐渐减轻，至出院时患者耐受及适应良好，生活基本自理，情绪积极乐观。这样的病例在我院尚属首例，我们在护理过程中边摸索护理方法边总结经验教训，只要有一丝希望就不轻言放弃，最后取得了病人、家属及其他医院专家的一致好评。

[1]魏小勇，饶荣生.索拉非尼联合TACE治疗中晚期肝癌的临床观察[J].实用临床医学，2009，10(11)：17-19.

[2]丁群芳，叶小红.1例口服索拉非尼致重度皮肤不良反应患者的护理[J].护理学报，2010，17(7B)：64.

[3]赵新华，陈莹，蒋玉玲.索拉非尼所致皮肤不良反应的护理对策[J].华夏医学，2010，23(5)：621-623.

[4]庞永慧，黎乐群，张志明，等.索拉非尼治疗原发性肝癌不良反应的观察及护理[J].现代临床护理，2010，9(4)：20-21.

[5]房起环，安源，肖海云，等.索拉非尼不良反应的观察与护理[J].山东医药，2009，49(52)：39.