成功抢救敌敌畏中毒患者一例

于丽娜 赵菲 张亚南

(北京军区北戴河疗养院，066100)

敌敌畏(DDVP)属有机磷农药，原药为无色透明液体，微溶于水。敌敌畏经消化道黏膜吸收，进入体内直接起毒性作用，在体内迅速与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去催化乙酰胆碱水解的能力，造成乙酰胆碱大量积聚[1]，化学成分是在碱性溶液中迅速分解成硫酸二甲酯与二氯乙醛，它是胆碱酯酶的直接抑制剂。

1 病例资料

患者于2010-10-03T12：10左右在家中被其儿子发现意识不清、呼之不应，口吐白沫，嘴角流涎，口唇青紫。患者附近发现敌敌畏药瓶(约200～300 mL)，速来我院。急诊查：意识不清，呼吸消失，大动脉搏动未触及，双侧瞳孔缩小，口唇及四肢末端青紫，口角可见泡沫样分泌物。

2 急救

2.1 抢救措施 立即给予心肺复苏，呼吸心跳恢复，给予洗胃(胃液可闻及有机磷气味)，中心静脉置管(右颈内及股静脉)，气管插管呼吸机辅助通气及氯解磷啶、阿托品静注，床旁血液灌流等治疗，查血胆碱酯酶降低，后出现呕血，血压下降，给予多巴胺维持血压。

2.2 体格检查 血压93/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏126次/min。意识不清，口唇皮肤黏膜无紫绀，面部微红，皮肤干燥，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射减弱。

2.3 辅助检查 急诊查生化：胆碱酯酶293 IU/L，钾3.83 mmol/L，钠137.8 mmol/L，氯113.9 mmol/L，钙2.01 mmol/L，总二氧化碳结合力14.0 mmol/L，谷丙转氨酶139 IU/L；血常规：白细胞14.9×109/L，淋巴46%，血红蛋白152 g/L，红细胞5.23×1012/L，血小板239×109/L；凝血四项：国际标准化比值0.91，凝血酶原时间11.6 s，活化部分凝血活酶时间22.5 s，纤维蛋白原2.6 g/L，凝血酶时间14.5 s。入科急查血常规：白细胞23.4×109/L，淋巴5.3%，血红蛋白132 g/L，红细胞4.53×1012/L，血小板99×109/L；血气分析二氧化碳总含量13 mmol/L，pH值7.33，动脉血二氧化碳分压23.4 mmHg，血氧饱和度94%，氧分压69 mmHg，碳酸氢盐12.6 mmol/L，碱剩余-14 mmol/L。

3 治疗方案

①使用胆碱酯酶复能剂：氯解磷定1.0 g，每1～2 h 1次静脉注射，恢复胆碱酶活性，阿托品1 mg分次静注对抗乙酰胆碱。②呼吸机辅助通气SIMV模式，潮气量500 mL，压力：15 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，PEEP：4 cmH2O，氧浓度：50%，改善供氧，纠正缺氧。③持续心电、血氧饱和度监测，保持生命体征平稳。④预防感染，头孢西丁2.0 g静滴，2次/d。⑤维持血压：质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖250 mL＋多巴胺240 mg 15滴/min静滴。⑥改善脑循环营养脑细胞：奥拉西坦2.0 g静滴，1次/d。⑦治疗应急性溃疡：奥美拉唑40 mg静点，2次/d。⑧输入灭活冰冻血浆增加血容量，纠正休克及凝血障碍。⑨化痰促进痰液排出，氨溴索30 mg，2次/d，入壶。⑩记24 h出入量，留置尿管。⑾完善相关血、尿、便常规、凝血四项等辅助检查及血气分析，复查血胆碱酯酶。⑿床旁血液灌流治疗，清除血液中毒素。⒀告知家属病情，患者病情危重，随着病情进展可能会出现脑水肿、心力衰竭、肺水肿、肾功能衰竭、DIC等严重情况危及生命，以及意识不能恢复，以上情况均已向患者家属交代，家属表示理解。

4 护理

4.1 特级护理，报病危

4.2 呼吸机的护理 呼吸机管路妥善固定，防止人工气道移位、脱出、阻塞。

4.3 洗胃的护理 洗胃过程中，随时观察洗出液的性质、颜色、气味及患者的面色、脉搏、呼吸、血压的变化等[2]。按医嘱及时准确给予解毒药并观察用药效果，观察并记录出入量，监测电解质，保持酸碱平衡等[3]。如患者有腹痛、休克，洗出液呈血性，应立即停止洗胃，采取相应的急救措施[4]。

4.4 褥疮的护理 勤翻身，坚持每1～2 h 1次，避免拖、拉、推、拽等动作，注意翻身后体位的摆放，骨突出部位用软枕、气枕、气垫等垫起；密切观察皮肤的颜色、质地、温度等情况；保持床单位清洁舒适，保持皮肤清洁干燥，每日用温水清洁皮肤1～2次，擦洗时不要过于用力，局部皮肤可涂予爽身粉[5]。

4.5 做好口腔护理，及时发现并处理真菌感染 由于气管插管对患者的咽部具有刺激作用，患者往往会感到口渴咽干，而且由于分泌物在口腔中堆积，容易造成误吸或者细菌滋生造成感染，因此，护理人员应该定期为患者湿润、清洁口腔[6]。

5 结果

患者服用敌敌畏后，呼吸心跳停止，经急诊抢救成功后入院，给予特级护理，呼吸机辅助通气，持续心电、血氧饱和度监测，床旁血液灌流，使用胆碱酯酶复能剂，阿托品及升压药维持血压，补充血容量纠正休克及凝血障碍，营养脑细胞，保护胃黏膜及保肝等治疗。经过28 d的治疗，患者症状消失，患者及家属要求出院。出院时，患者精神、睡眠、饮食好，稍感乏力，余无不适主诉。查体：血压115/80 mmHg，心率76次/min，双肺呼吸音清，心律齐，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。复查血色素99 g/L，胆碱酯酶恢复正常。

[1]史继学.急性中毒现代治疗与监测[M].北京：中国科学技术出版社，2002：288.

[2]卢玉琴，李立华.敌敌畏中毒洗胃致胃穿孔死亡1例护理分析[J].航空航天医学，2011，2(3)：351.

[3]韩巧红，李月英.敌敌畏中毒并发大面积皮肤溃疡1例原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(4)：104.

[4]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2008：331.

[5]冯淑兰，董淑萍，李忠意.卧床患者并发褥疮的护理体会[J].医学信息，2011，2(24)：602.

[6]陈锡娴，黄晓琼.使用呼吸机患者的护理体会[J].医学理论与实践，2011，24(15)：1845.