手法结合磁热治疗髌下脂肪垫损伤

程启明 胡玉龙

(沈阳军区大连疗养院全军软组织伤病康复中心，116013)

髌下脂肪垫损伤即中医所称“脂肪垫伤筋”，是脂肪垫受损后的充血肥厚甚或无菌性炎症及周围组织粘连的疾患。多由于膝关节的极度过伸或直接遭受外力的撞击，使髌下脂肪垫受到挤压，引起局部充血、水肿等无菌性炎性改变而致脂肪垫炎症；病史较长者则发生脂肪垫肥厚，并与髌韧带发生粘连。多发于运动员及膝关节运动较多者，女多于男。对该病症手法结合磁热治疗取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例全部来自于本中心门诊及住院患者，其中男性36例，女性60例；年龄在40岁以下11例，40～50岁20例，50岁以上65例；发病与外伤有关系者22例，阴雨天疼痛加重者41例，其他情况疼痛者33例；病程在1～6个月41例，7～12个月37例，超过1年以上18例。本组诊断标准依据国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性；好转：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验(±)；未愈：症状体征无改善[1]。

1.2 临床表现 患者自觉膝前下方疼痛，疼痛位于髌韧带上端后方及其两侧，有时可向后放射至窝并有酸痛无力感，下楼梯痛。若股四头肌收缩，拉紧髌韧带，则压痛减轻。髌韧带两旁及髌骨下1/2处两侧均有压痛，髌韧带及两侧肿胀、膨隆，偶有皮温增加或有少量积液，膝关节屈或伸至最后10°～20°时困难并产生疼痛。往往劳累后症状加重，一般不影响关节活动[2]。

膝过伸试验阳性：患者平卧，膝关节伸直平放，术者一手按伤肢踝部，另一手按压膝部，使膝关节过伸，髌下脂肪处有疼痛。髌腱松弛压痛试验阳性：患者平卧，膝伸直，术者一手拇指放在内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四头肌(髌腱松弛)，逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌(即髌腱紧张)，重复以上做法，且压力相等，出现疼痛减轻者，为髌腱松弛试验阳性。伸膝挤压试验：病人仰卧位，伤膝伸直放松。术者双手拇指压住髌腱两侧膝眼处，余指托握小腿后侧，嘱病人先将膝关节屈曲，再用力伸直，若膝前部疼痛，则为阳性。提示髌下脂肪垫炎或劳损。

1.3 实验室和其他辅助检查 X线检查一般为阴性，有时可见髌下脂肪垫三角影模糊或密度高，或形态增大，有时可见钙化点。

1.4 鉴别诊断

1.4.1 髌骨软化症 膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及窝均有压痛，按压髌骨的同时伸膝，可触及摩擦感。髌骨研磨试验阳性。

1.4.2 髌腱周围炎 该病多由于外伤或劳损引起，髌腱周围疼痛，膝关节伸屈活动时加重，局部有压痛，有时可触及捻发感。伸膝抗阻时疼痛加重[3]。

1.4.3 膝关节半月板损伤 该病有膝关节外伤史，伤后膝关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期可见股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤其明显。麦氏征和研磨试验阳性。

2 治疗方法

2.1 手法 点穴法：患者仰卧位，患肢膝关节微屈，其下垫枕或沙袋。医者先点按梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里等穴，使局部有酸、胀感。揉滚法：以术者的手掌根部对髌韧带处进行按揉，用力从轻到重。然后用小鱼际在髌韧带及小腿及大腿的肌肉上反复推滚。推挤法：去枕垫使患者伸直，术者用手掌推按髌骨向下，使髌骨下极翘起，用另一手中、食指指腹尽力插入并往后上方推挤髌骨下缘脂肪垫，由轻渐重持续1～2 min，再用小鱼际轻揉膝部。牵引法：患者仰卧，屈膝屈髋(90°)，一助手握住股骨下端，医者双手握持踝部，两者相对牵引，医者内、外旋转小腿，在牵引下，使膝关节尽量屈曲，再缓缓伸直。此法对脂肪垫嵌顿入关节间隙者，效果尤著。松解法：嘱患者主动屈伸膝关节数次，而后是使足背屈，术者一手握足踝部，一手按压膝部，在髌膝关节屈曲至极度时，突然做顿挫弹压动作1～2次，此时患者多诉有撕裂样阵痛。再使患肢小腿反复内外旋几次后，慢慢伸直，休息5～10 min即告术毕。手法轻重适宜，须在患者能够耐受的情况下施行。

2.2 物理治疗 我们采用伊藤超短波株式会社所生产的HM-202型磁振热治疗仪，患者平卧于治疗床，接通电源，根据病人的病情，选择相应的温热导子和治疗模式，将HM-202型磁振热治疗仪的治疗电极置于病人窝处，将时间调至治疗方案中磁场强度120～620 Gs，温度设置在40～50℃，1次/d，30 min/次。以上治疗10次为一疗程。

2.3 固定与练功疗法 急性损伤可适当地制动膝关节。治疗期间，患者每天做股四头肌自主收缩锻炼，2～3次/d。女患者则建议穿半高鞋以防膝反张，应避免膝关节过伸动作和锻炼[4]。

2.4 封闭疗法 局部注射泼尼松龙25 mL加1%普鲁卡因10 mL。

3 治疗结果

96例患者经过1～3个疗程治疗，痊愈43例，好转51例，未愈2例，好转率53%，总有效率98%。

4 讨论

髌下脂肪垫位于髌骨下面，髌韧带后面与关节囊之间，为一块钝性三角形的脂肪组织，充填于髌骨、髌韧带、胫骨髁前缘及胫骨髁下部，有加强关节稳定和减少摩擦的作用；由于因长期劳累过度造成经筋劳损，风湿热邪或风寒邪侵袭，筋脉痹阻，气血不畅，不通则痛。病初属实，久则多呈正虚邪实，虚邪夹杂之侯。外伤多为在运动或劳动中反复的膝关节挫、碰、扭伤引起。当髌下脂肪垫过多或股四头肌张力降低时，伸膝时脂肪垫可被挤压于髌骨与股骨之间而造成损伤，反复损伤可使脂肪垫发生水肿、充血、肥厚、机化，继之出现退行性改变。也可由于因跌倒跪地或膝前方受到直接撞击时，造成髌韧带和脂肪垫的急性挫伤，而引起局部出血、肿胀，甚至关节积液，髌下脂肪垫亦随之出现纤维化、粘连、肥厚等改变。

手法治疗伤筋时，一般以伤筋部位为重点。对急性伤筋初期，手法要求要轻，时间宜短。对慢性伤筋，治疗手法力度较重，时间相对较长，对有滑膜嵌顿、关节半脱位、筋离其位及微动关节错缝者，手法治疗力求要一次成功，尽量避免重复治疗[5]。HM-202型磁振热治疗仪其治疗特征是以磁力导子产生振动，磁力导子能够使深部组织器官得到加热(温热)的作用，人体受热后血液速度会加快，毛细血管扩张，细胞数量增加，毛细血管内部的压力和细胞也会增加，并促进化学反应过程和新陈代谢，其镇痛效果十分确切，起到事半功倍的作用。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201.

[2]臧福科.中国推拿术[M].太原：山西科学技术出版社，2000：263.

[3]蒋鸣福.软组织损伤治疗学[M].北京：北京科学技术出版社，2010：185.

[4]罗才贵.推拿治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：144.

[5]王英杰.临床伤筋推拿疗法[M].北京：中国中医药出版社，2006：77.