CT成像与手术探查重症椎管狭窄症效果分析

王冰 卜凤环 王素兰

腰椎管狭窄系指腰椎的管腔、侧隐窝及椎间孔的一处或多处在一个平面或多个平面，由于多种原因造成骨性或纤维性狭窄，椎管径线变小，管腔内容物受到卡压，特别是马尾神经根受卡压刺激，产生临床症状［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2007至2011年CT诊断椎间盘膨出伴椎管狭窄腰退痛患者126例，男72例，女54例;平均年龄53岁;通过手术证实60例进行临床分析。本组手术患者60例，男34例，女26例;农民37例，工人19例，干部4例;21～40岁11例，41～50岁30例，51岁以上19例。中年50%，中老年之和占80%以上，农民和工人劳动者占90%以上。

1.2 方法 CT所用设备为GE64排螺旋CT，扫描范围包括腰4—骶S1椎管椎间盘。螺旋扫描，层厚 1.25 mm、间隔1.25 mm、120 kV、260mA。使用 Advange Workshop 工作站进行后处理，多平面重组和容积再现三维成像。

2 结果

CT征象显示，椎间盘膨出多为不均匀膨出，膨出缘凹凸不平，不对称或后缘中部仍凹陷或向一侧膨出为主及椎间孔变窄，硬膜囊受压的间接征象。突出则表现为与间盘相连的后突软组织肿块影，硬膜囊受压、变形、移位，侧隐窝变窄，神经根湮灭。小关节突肥大增生向椎管内聚，椎板增厚(1.2～2.5 cm)，黄韧带肥厚(4 mm)向神经根管延伸等致神经根管狭窄［2］。椎管狭窄通过CT扫描成像及手术证实可分为三种类型:椎管型、侧隐窝椎间孔型、混合型，二者兼有多见。60例采用手术治疗，L4～555例;L5～S115例，单一骨性椎管狭窄7例，40例为综合因素所致椎管、侧隐窝狭窄，椎管前后径小于9mm以下，侧隐窝小于3 mm。单纯椎板增厚致椎管前后径在9～10 mm者13例(其中包括两侧氟骨症)。单一椎间孔狭窄罕见，有马尾压迫者4例，除马鞍区感觉异常、排尿困难，阳痿外，一侧足下垂跛行2例。见表1、2。

表1 126例腰4～骶1椎管病变类型及数值比较 例

表2 60例手术患者L4～S1椎管病变类型及数值比较 例

3 讨论

影像学科和临床对最常见发生狭窄部位L4～5，L5～S1的成人正常值，狭窄值做了大量测量。L4～5椎管矢状经平均约15 mm，小于11 mm者为相对狭窄，9 mm以下为绝对狭窄。郭世绂等曾测量100例侧隐窝的矢状经与横经分别约为5 mm和3 mm［3］。椎间孔有人测量纵径(垂直径)大于前后径，长度约为5～7 mm。椎间孔由相邻上下椎体的上下切迹等结构组成，呈一“哑铃状”，周壁结构发生异常改变都可造成狭窄。

椎管型狭窄的常见原因为椎小关节骨质增生肥大，椎管内骨质增生，后纵韧带肥厚钙化和黄韧带增生肥厚，椎间盘膨出或突出［4］。

隐窝、椎间孔正好在相邻两个椎体间盘同一水平，腰神经根起始部于侧隐窝，正常解剖结构，其横切面构成一个近“等边三角形”。侧隐窝及神经根通道有足够的空间，神经根一般不会受挤压或刺激。但一旦侧隐窝空间缩小，神经根管狭窄就会出现不同程度坐骨神经痛症状。通过CT扫描影像所示，结合手术所见有如下诸因素可致侧隐窝及神经根管狭窄。(1)先天或后天性椎管骨性畸形。如“三叶型”椎管畸形，使等边三角形的椎管前角呈单“牛角”或双“牛角”型，使侧隐窝容积缩小、神经根管狭窄。临床出现单侧或双侧坐骨神经刺激症状。(2)髓核突出，软组织增生造成侧隐窝狭窄，只摘除破损髓核，不清除侧隐窝扩大其容积，坐骨神经痛往往不能根除。(3)老年患者常见有椎间盘膨出和小关节突肥大性增生内聚等综合性因素造成侧隐窝及神经根通道狭窄，多见于老年退变性骨关节病。(4)黄韧带向侧隐窝延伸亦可构成侧隐窝不同程度狭窄。如果黄韧带同时肥厚，其临床坐骨神经痛症状更重［5］。

单一骨性狭窄者少见，多为变性软组织黄韧带等压迫和堵塞于侧隐窝内，故很难判断狭窄径值。我院骨科依据CT检查征像，临床表现有选择手术60 例，L4～555 例，L5～S1，15 例。男34例，女26例，除2例女性26岁及27岁是发育型的“三叶型”骨性椎管狭窄外，其余都是中老年人继发性多元因素造成的狭窄，单一的狭窄本组病例少有。纤维环破裂，髓核突出卡压于椎间关节中央或旁侧，手术时可将破损纤维环及髓核摘除，但本组能摘取髓核者只有3例。虽有局限性间盘突出但非髓核，多是纤维化的变性组织，很可能与病程久，髓核失去正常血供，使之变性，不易切除。因本组病例多属老年性、增生性、退变性骨关节病患者有关。临床表现多为马鞍综合症和神经根性病二者兼有。

手术指征:依据临床症状体征和CT成像为依据，长期多种保守治疗不愈影响正常生活和工作，患者亟待解除痛苦者，应早期手术。有2例足下垂患者，1例两个多月后手术至今已十余年，仍有轻度跛行。另1例发病4 d手术，当天恢复足背屈功能。手术方法选择:仅有单侧根性症状者行开窗入路，兼有椎管狭窄者行半椎板或全椎板切除。双侧根性痛者全椎板切除。无论哪一入路扩大侧隐窝，使神经根管畅通是手术的关键。要全方位探查不留隐患。术中要做拉赛克试验。如根痛症状完全消失或基本消失(下肢轻松舒适，发热感等)，做为手术结束指标。术后无1例复发或残留症状，预后满意。

内固定和植骨:切除一个椎板以上者行上下，棘突间1～1.5 mm克氏针“8”字固定，必要时将原棘突“桥”或植入，或切髂骨片植入。后期手术，保留棘上韧带，术毕时原位缝合于下一棘突上。

1 徐爱德，刘吉华主编.骨关节CT和MRI诊断学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2002.378.

2 中国医学影像研究会主编.X线CT诊断学——骨科.第5卷.北京:中国医学科技出版社，2006.278.

3 郭世绂主编.临床骨科解剖学.第1版.天津:科学技术出版社，1996.137.

4 梁碧玲主编.骨与关节疾病影像诊断学.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.619.

5 李果珍主编.临床体部CT诊断学.第1版.北京:人民卫生出版社，1986.265.