剖宫产术后晚期产后出血临床分析

牛欣悦 杨冰 仇秋明

剖宫产术后晚期产后出血是指术后24 h至产褥期内发生的大量阴道或腹腔出血［1］。Alexander等［2］将晚期产后出血定义为产后24 h～12周，以产后2～4周多见。本文对近十年35篇文献报道的1 064例病例进行回顾性分析，就其出血的原因及治疗措施进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于近十年35篇文献报道的剖宫产术后晚期产后出血的病例共1 064例。患者年龄19到38岁。

1.2 剖宫产指征 其中有资料记载的860例手术指征见表1。

表1 所有患者手术指征比例

1.3 发病情况

1.3.1 发生率:20世纪80年代发生率为0.17%。随剖宫产数量的增加 90 年代为 0.4%，文献报道为 0.15% ～ 0.21%［3］。剖宫产术后晚期产后出血占同期剖宫产的发生率，文献报道为0.26% ～4.62%［3］。

1.3.2 出血时间:出血可发生于术后3～118 d。以术后2～3周多见大于 3周占62.8% ～78.3%，大于 6周占 18.6% ～36.9%。其中有6例分别在术后4个月，7个月，3年，5年，7年出现阴道大量出血入院，经手术及病理检查子宫切口坏死、溃疡、白细胞侵润。1例术后9年发生月经量多，经期延长及阴道大量出血手术切除子宫病理报告为子宫切口坏死，溃疡。切口右侧形成慢性窦道宽1 cm，深1 cm通向宫腔。

1.3.3 出血量:出血表现为不规则阴道出血量时多时少或者突发的阴道大量出血，患者出现休克。

2 结果

2.1 病因 所有病例经临床观察，B超检查，清宫刮出物病理标本检查以及手术探查证实晚期产后出血的原因(有资料记载的统计1 011例)。见表2。

表2 不同原因出血率比较

2.2 治疗方式 1 064例患者全部采用宫缩剂，广谱抗生素，支持治疗。并同时对休克患者积极抗休克，输血等保守治疗［4］。对B超提示宫内异常回声的患者在B超监护下行清宫术。5例子宫假性动脉瘤患者采用双侧子宫动脉栓塞治疗成功。4例绒癌患者1例子宫全切3例化疗。2例子宫黏膜下肌瘤和1例子宫广泛血管平滑肌瘤患者采用子宫全切术治愈。1例重度贫血患者经输血及支持治疗后痊愈。见表3。

表3 不同疾病保守治疗效果比较 例(%)

3 讨论

3.1 剖宫产术后晚期产后出血概念的再认识 以往剖宫产术后发生的晚期产后出血与产后晚期出血概念一样指产妇分娩24小时后至产褥期所发生的大出血，以产后1～2周最为多见［5］。本文通过对1 064例病例进行分析发现出血以术后2～3周多见，大于 3周占62.8～78.3%，大于6周占 18.6% ～36.9%。其中有7例分别发生在术后4个月，7个月，3年，5年，7年，9年。剖宫产术后晚期出血的概念不应等同于阴道分娩晚期产后出血概念，因为剖宫产术后切口愈合不良，感染，溃疡形成需要一定时间，发生出血的时间更迟，出血量更大。故超过产褥期发生的因剖宫产所造成的子宫大出血也应归入此范畴［6］。

3.2 病因探讨 剖宫产术后晚期产后出血病因依次为子宫切口感染，裂开、子宫复旧不良、胎盘蜕膜残留、产褥感染，子宫内膜炎等。其中占首位为子宫切口感染，裂开占42.14%。且发病时出血最多，后果最严重。

3.2.1 近年来剖宫产术多采用子宫下段横切口，切口裂开多见于子宫下段的两端尤其是左侧切口。归结其原因为:①解剖因素:子宫狭部的弓形动脉较体部的短而且小，分支少。下段横切口时容易切断下行的子宫动脉分支致子宫切口供血不足。另外在妊娠晚期子宫常处于右旋状态，因此子宫左侧动，静脉更向前而接近腹中线，右侧的子宫动，静脉隐藏于下腹部的侧后方。进腹后未及时纠正子宫位置，而是在子宫下段的左侧部打开子宫故常常误伤子宫左侧动，静脉而发生大量出血。而过多过密的缝合止血，因此剖宫产术后晚期出血切裂开多位于左侧切口。②切口位置选择不当，剖宫产的切口不应选择过高或过低，切口过低靠近宫颈部结缔组织多，只有10%肌纤维组织，血管少局部血运供应不足，组织愈合能力差易缺血、坏死、切口裂开出血［7］。切口过高则接近宫体部，切口上，下缘肌组织薄厚不一，缝合后对合困难，易导致愈合不良［4］。③子宫切口过小，子宫切口以10～12 cm为宜。如果切口过小而胎头娩出又过速，切口耐不了迅速增加的张力而发生裂伤。裂伤的方向可以是横向的延原切口的方向裂伤，以致左侧的子宫动、静脉丛裂伤;也可以是子宫下段横切口下唇向下裂伤。若发生撕裂修补时，见小动脉出血应钳夹止血，以丝线结扎，切忌过多过密盲目缝扎［8］。④不正确手法娩胎头，用暴力娩出胎头也是子宫切口裂伤的一个原因。这种裂伤特别容易发生在胎头以深深嵌入骨盆的持续性枕横、后位或二程停滞的病人，如医生取头粗暴，切口裂伤不可避免。手术时应耐心，不可多急过猛，以免损伤胎头及子宫切口。⑤切口缝合不当。缝合的原则是对齐，止血，疏密松紧合适。缝合应从切口顶端前0.5～1 cm处进针，以防局部血管回缩，形成血肿。缝合过松不能有效压迫血管达到止血目的;缝合牵拉过紧影响局部血运，造成缺血坏死;缝扎组织过多过密，肠线过粗都影响愈合，缝线可选择Ⅰ可吸收肠线，针距应以0.8 ～1 cm 为宜［9，10］。⑥感染因素，多见于术前产程较长，多次阴道操作或肛查第二产程剖宫产易诱发切口感染愈合不良。胎膜早破也是造成感染的原因之一。⑦其他病因，剖宫产术后如子宫切口愈合好为平滑肌组织再生，如愈合不良则切口为瘢痕组织构成。患者严重贫血，低蛋白血症均可影响子宫切口愈合。

3.2.2 子宫复旧不全这些患者往往术后卧床，不活动，高热量饮食，子宫底下降缓慢，质地软。宫腔积血达到一定程度而突发出血。双胎妊娠，子宫张力过多或者为临产而手术的患者应注意子宫复旧不全发生

3.2.3 胎盘，蜕膜残留，及产褥感染可以根据临床症状体征及B超明确诊断。

3.3 治疗及预防 (1)严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。避免社会因素及无指征剖宫产。本文所涉及的剖宫产指证几乎涉及了所有日常工作中遇到的手术指证，均具有发生晚期产后出血的可能。(2)所有病例均应积极采用宫缩剂，广谱抗生素，止血，出血多休克患者予输血，及支持治疗。①426例子宫切口感染，裂开 患者保守治疗成功259例占60.8%，124例行子宫次全切除占29.1%。17例行子宫全切术占3.99%，20例行切口清创缝合占4.7%，2例行子宫动脉栓塞占0.47%，4例行子宫动脉缝扎占9.4%。保守治疗成功率为60.8%。对于B超提示Ⅱ类切口应积极大剂量广谱抗生素治疗。Ⅲ类切口必要时应由有经验的医生行局部穿刺抽脓，培养并局部针对性应用抗生素及小剂量皮质激素治疗是保守治疗成功的关键［11］。对于一次性大量出血患者为挽救生命应积极手术治疗以免贻误抢救时机。近年来对于一般情况尚好的患者采用介入治疗取得了良好的效果，如在基层医院可将患者转诊到三级医院尽量保留患者子宫。对于切口感染，裂开的患者如术前已应用大剂量抗生素治疗局部分泌物培养可能为阴性，故手术同时可剔除局部病灶送病理培养以获得准确感染菌并针对性应用抗生素。②294例子宫复旧不良病例经保守治疗均成功，成功率100%。对于B超提示内膜线不消失，子宫大而宫内无残留，宫腔内膜线增粗不光滑的患者积极保守治疗预后良好。③162例胎盘蜕膜残留病例均在B超引导下行清宫术。保守成功157例成功率96.9%。失败5例占3.1%，5例患者均在清宫的同时发生不可控制的子宫大量出血急诊行子宫次全切除术。此外近年来有人主张用黄体酮治疗［12］，亦有人主张应用乙烯雌酚治疗［13］，但病例较少有待于进一步观察。④117例产褥感染，子宫内膜炎病例110例保守治疗成功，成功率94%。7例行子宫次全切除，失败率为6%。对于胎膜早破，产程时间长及其他存在感染因素的患者术后如出现异常分泌物，子宫体压痛等感染症状建议行宫腔分泌物培养，针对致病菌予大剂量广谱抗生素治疗，注意产褥期卫生。⑤加强支持治疗，积极治疗合并症及并发症，纠正贫血，低蛋白血症。糖尿病患者注意血糖的控制，开展孕产妇健康教育，大力宣传母乳喂养，适当活动。减少产后出血发生。

1 临床产科学编委会主编.临床产科学.第1版.天津:天津科学技术出版社，1994.586-587.

2 Alexander J，Thomas P.Sanghera for seconday postpartum haemorrhage.Cochranc Database Syst Rev，2002，2:2867-2868.

3 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2004.843.

4 王德智.剖宫产术后晚期出血的诊断与治疗.中国实用妇科与产科杂志，2003，19:396-397.

5 张惜阴主编.实用妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.459.

6 贺晶，胡文胜.剖宫产术后晚期产后出血46例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，7:411-412.

7 雷瑞贞.剖宫产术后晚期子宫切口裂开出血病因及防治.实用妇产科杂志，1987，3:280.

8 王青慧.防治产后出血的最佳诊疗方案.河北医药，2011，33:1976-1978.

9 刘新民主编.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社，2004.912.

10 杨鹏，高楠，王三军，等.剖宫产操作要点.实用妇产科杂志，1996，12:8-10.

11 付绢，黄国诚，徐利云.阴道超声观察剖宫产术后子宫切口愈合情况的临床价值.中国妇幼保健杂志，2004，19:64-65.

12 林立文.孕酮在剖宫产术后晚期出血治疗中的作用.中华妇产科杂志，1995，30:226.

13 陈建宗.乙烯雌酚治疗剖宫产晚期产后出血7例报告.实用妇产科杂志，1999，15:86.