不同浓度罗哌卡因在乳腺癌硬膜外麻醉中的作用研究

殷 刚

高位硬膜外麻醉广泛用于乳腺癌根治术和胸段体表手术，但局麻药对呼吸及循环的抑制一直为临床所关注。罗哌卡因是临床上最常用的硬膜外麻醉用药，我们对上胸段高位硬膜外麻醉分别用0.18%和0.375% 2种浓度的罗哌卡因麻药阻滞，并进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们选用ASAⅠ～Ⅱ级择期行乳腺根治术患者120例，均为女性，年龄21～84(47.26±10.51)岁，体重42～73 kg，入室前30 min均常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后建立静脉通道，输平衡液300～500 ml，测血压(NIBP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)作为基础值。

1.2 药品

所用罗哌卡因为Astrazeneca公司生产(进口药品注册证号20020248),每1 ml含10 mg 的罗哌卡因。由专人用1 ml注射器抽取所需浓度的药量注入20 ml注射器内，再用生理盐水稀释至20 ml备用。

1.3 麻醉方法

120例乳腺根治术患者随机分为两组，0.18%罗哌卡因组(R1)和0.375%罗哌卡因组(R2)，每组60例。取右侧卧位，T2～3硬膜外穿刺，向头端置管3.5～4.0 cm，平卧位后常规鼻导管给氧。每组先经硬膜外导管注入相应浓度的麻药试验量5 ml，观察5 min，确认导管在硬膜外腔后，0.18%罗哌卡因组再注入0.18%罗哌卡因15 ml，0.375%罗哌卡因组再注入7～10 ml，针刺法测定麻醉平面，15 min后未能达到预期平面者再追加5～10 ml，麻醉间隔45～70 min追加5～15 ml。术中以切皮、电灼时患者的表情和主诉来判断镇痛效果。

1.4 麻醉效果评定

VAS评分：0分，术中全程无痛、无皱眉；1分，切皮或电灼偶有皱眉，但未诉痛；2分，有时皱眉或呈一过性轻微疼痛；3分，某一步骤或某一部位诉疼痛，但能忍受；4分，时有诉痛，尤其在电灼时，加少量局麻药或镇痛剂方能完成手术；5分，多次诉痛难耐，需改浓度或改麻醉。0～1分为优秀，2分为良好，3分为尚可，4分为欠佳，5分为失败；≤3分为有效，4分为尚可，5分为无效。

1.5 麻醉无效的补救措施

一旦患者VAS评分为4～5分，立即加用芬太尼0.05 mg或咪达唑仑1～2 mg (iv)，和(或)从硬膜外腔注入0.18%的罗哌卡因10～15 ml，以改善麻醉效果完成手术。如果仍不能满足手术要求，则改全身麻醉。

1.6 观察记录指标

入室后、给药后、追加剂量后的NIBP、HR、R、ECG、SPO2、尿量、麻醉平面、镇痛效果、药物用量和术后举臂指鼻试验。

1.7 统计学方法

2 结果

R1组和R2组均能满足手术镇痛要求，VAS评分、有效率及0～1分比率，两组比较无明显差异，P>0.05，见表1。

R1组和R2组两组麻醉平面比较，R1组明显广于R2组，有明显差异，P<0.05，见表2。

两组麻醉药物浓度、容量虽不同，但首次剂量相近，见表3。

R2组对呼吸、循环系统的影响明显大于R1组，两组比较有非常显著性差异，P<0.01，见表4。

术毕指鼻试验，R1组阳性率为68.3%(41/60)，而R2组仅为3.3%，两组比较有非常显著性差异，P<0.01，见表4。

R2组出现呼吸抑制、心率减慢和血压下降例数明显多于R1组，有非常显著差异，P<0.01，见表5。

表1 两组VAS评分及有效率比较

▲为组间比较，P>0.05

表2 两组麻醉阻滞范围比较(例，%)

▲为组间比较，P<0.05

表3 两组药物容量、剂量及首次剂量比较

表4 不同浓度罗哌卡因对患者呼吸、循环功能的影响

▲为与基础值比较P<0.05，#为组间比较P<0.05，●为组间比较P<0.01

表5 不同浓度罗哌卡因麻醉并发症及处理结果(例，%)

▲为组间比较P<0.01

3 讨论

乳腺癌根治术行上胸段硬膜外麻醉不仅需要完善的镇痛，而且阻滞平面广。主要决定硬膜外麻醉镇痛效果的是局麻药的浓度和剂量，而决定硬膜外阻滞范围的是局麻药容积。因此，局麻药的浓度、容积和剂量是上胸段硬膜外麻醉疗效的关键[1]。本文两组均达到完善的镇痛效果，术中被阻滞的区域内患者对切皮、电灼、剥离等强刺激均无疼痛，0～1分比率分别达96.7%和98.3%，说明0.14%的低浓度已能满足临床镇痛要求，没有必要用0.375%如此高的浓度。R1组容量较大，首次容量多为25～30 ml，阻滞范围可达C5～7～T9～10的平面，足以满足手术要求，而R2组首次容量多为12～15 ml，容量较小，常出现上界不够或下界欠佳等现象，其阻滞范围不足者约占30%，而R1组不到5%，两组比较有显著性差异。虽然R1组容积大，由于浓度低其剂量范围为(0.90～1.08)mg/kg，与R2组的剂量(0.90～1.12)mg/kg比较，无明显差异。上胸段硬膜外麻醉时，不仅胸部肋间神经全部被阻滞，而且还涉及到颈脊神经和膈神经，若运动神经阻滞明显，必然影响肋间肌的运动，产生呼吸抑制。心交感神经被抑制则心率减慢，血压下降也在所难免，这是上胸段硬膜外麻醉最为关注的问题[2,3]。本组结果显示：0.375%罗哌卡因组患者出现胸闷，呼吸困难时有发生，经血气监测的5例患者吸氧条件下PaO2虽不低，但PaCO2>45 mmHg,平均为47.3 mmHg，说明确有轻度呼吸抑制，经面罩给氧辅助呼吸好转。同时心动过缓、血压下降发生率分别高达50.0%和36.7%，给予阿托品和麻黄素处理，R1组仅1～2例发生，两组有显著性。说明0.375%罗哌卡因对运动神经可产生明显阻滞作用，而0.18%罗哌卡因只对感觉神经产生阻滞，而对运动神经无明显阻滞作用。

0.18%和0.375%罗哌卡因对上胸段乳腺癌硬膜外麻醉可产生相同的镇痛作用，但0.18%罗哌卡因对运动神经阻滞轻微，对呼吸和心交感抑制甚微，阻滞平面宽，明显优于0.375%罗哌卡因组。故乳腺癌根治术上胸段硬膜外麻醉采用0.18%罗哌卡因，首次用量(25±5)ml，追加量(10±5) ml，剂量在(0.75～0.85) mg/kg，是1组安全有效、副作用小的麻醉用药。

[1] 艾登斌 ，殷玉萍.0.25%罗比卡因与布比卡因高位硬膜外麻醉的比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2002，10：551.

[2] 季 蒙,肖维民,沈七襄.0.2%罗哌卡因用于上胸段硬膜外麻醉时对肺功能的影响〔J〕.解放军医学杂志,2005,30(5):442.

[3] 宋天德，沈雅定，肖春香.不同浓度布比卡因高位硬膜外阻滞对肺通气功能的影响〔J〕.浙江创伤外科,2005，10(2)：86.