外伤性脑疝亚低温治疗的临床应用

徐有学 林秋全 王洪峰

外伤性脑疝亚低温治疗的临床应用

徐有学 林秋全 王洪峰

外伤;脑疝;亚低温;治疗结果;并发症

外伤性颅脑损伤伴脑疝发生后，病情严重，进展迅速。急性期颅内压急剧升高，裂孔中的组织受到挤压，脑脊液循环亦受到阻碍，使颅内压进一步增高，脑疝进一步加重，形成恶性循环，出现颅内高压危象，并使脑干受压，严重威胁患者生命。亚低温在重型颅脑损伤患者治疗上的应用已得到广泛认可，我院08年后对72例脑疝患者采用亚低温治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院脑疝患者72例，全部经CT检查确诊或术中证实，男121例，女23例;年龄17～71岁，平均年龄40.68岁。72例脑疝患者脑疝患者做观察组，其中GCS 3～5分33例，GCS 6～8分39例;随机抽取08年前未经亚低温治疗的脑疝患者GCS 3～5分33例，GCS 6～8分39例做对照组。2组在性别、年龄等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 外伤原因 交通伤124例，高空坠落伤12例，击打伤8例。伤后到医院就诊时间≤1 h 34例，1～2 h 43例，2～3 h 39例，≥3 h 28例，平均就诊时间2.4 h。

1.3 伤情程度 硬膜外血肿31例，硬膜下血肿64例，脑挫伤伴颅内血肿42例，弥漫性脑肿胀7例;出血量37～105 ml，平均58 ml;小脑幕切迹疝101例，大脑镰下疝43例。术前单侧瞳孔缩小7例，单侧瞳孔散大89例，双侧瞳孔散大44例，术前无瞳孔改变4例。

1.4 治疗方法 对照组入院后给予监护，脱水降颅压，迅速手术;观察组在对照组治疗基础上，术后尽早开始亚低温治疗。在降温前30 min，给予冬眠合剂I号半量肌内注射;气管切开者，呼吸机辅助呼吸，注射泵持续静滴冬眠肌松合剂(0.9%氯化钠溶液500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+万可松24～40 mg)。用冰帽、冰袋及冰毯全身降温，3～5 h达到治疗温度，设定肛温为32～34℃，持续5～6 d。复温采用缓慢升温法:调定冰毯使患者体温每4小时上升1℃，需超过12 h达到37℃，维持在这一温度24 h，撤去冰毯，让其体温自然恢复至正常水平。

2 结果

2.1 7 d后一般情况比较 观察组颅内压(ICP)较对照组下降(P ＜0.05);血pH值、血糖(GLU)、收缩期血压(P)、肺感染无明显改变(P ＞0.05)。见表1。

表1 2组7 d后一般情况比较n=72，±s

表1 2组7 d后一般情况比较n=72，±s

对照组125 ±21 7.42 ±0.19 9.6 ±1.7 13 ±4 13观察组 121±20 7.41±0.20 9.7±1.7 12±3 15

2.2 治疗3个月后患者情况比较 观察组较对照组病死率降低，良好率升高(P ＜0.05)。见表2。

表2 治疗3个月后患者情况比较 n=72，例(%)

3 讨论

研究发现，颅脑损伤死亡的患者90%有缺血性改变，它是继发损伤的主要机制［1］。目前一切治疗措施都不能改变原发性损伤，因此，除早期及时手术开颅减压外，有效地阻断或防治继发性损伤是提高外伤脑疝患者预后关键。深低温(＜28℃)可取的良好的脑保护作用，但常诱发凝血机制障碍或心律失常等并发症，80年代起已很少应用。1991年江基尧教授首先在国际上证实30～34℃对实验性颅脑损伤动物有显著性保护作用。动物实验表明，30℃的亚低温疗效优于33℃，但是32℃以下低温并发症较多，多采用32～35℃亚低温治疗［2］。近年来，亚低温在重型颅脑损伤治疗中得到广泛应用，尤其对广泛脑挫裂伤合并颅压升高、下丘脑损伤伴中枢性高热患者效果效果显著。亚低温在颅脑损伤中的保护机制:(1)降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积;(2)保护血-脑屏障，减轻脑水肿;(3)抑制内源性毒性产物对神经细胞损伤;(4)减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用;(5)减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞修复;(6)减轻弥漫性轴索损伤。通过这些因素，降低颅内压，保护脑细胞，降低患者病死率和致残率，提高生活质量。

脑部温度每降低1℃，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%。减少耗氧量及CO2产量。这对脑疝术后患者可起到保护作用。但低温条件下易产生高血糖、酸中毒，心率减慢、心律不齐等并发症，这严重限制了低温治疗的应用范围。在亚低温环境下，颅内压降低，对患者有利，其余指标无明显改变，并且亚低温脑保护时对神经外科手术患者凝血功能没有明显影响，APTT及PT没有变化［2］，当核心体温高于32℃时，亦可避免心律失常这一严重并发症［3］，说明亚低温治疗是安全的。

亚低温治疗时，使用肌松剂及镇静剂者，必须使用呼吸机，防止呼吸麻痹，增加了肺部感染的可能，因此在治疗过程中防止肺部并发症十分重要。保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及肺不张;通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，可减少肺部感染发生的概率。同时亚低温状态下血流缓慢，增加了褥疮的可能，术后注意加强护理，多翻身，预防褥疮发生。

亚低温抑制呼吸和心率，因此，年龄＜16岁或＞70岁慎用，严重心肺疾患、失血性休克患者禁忌使用。强调要早期使用(24 h内)，90 min内使用最好，24 h后中枢性高热出现时使用，则效果较差。使用过程中应尽量全身降温及局部降温相结合，如冰帽和降温毯结合。脑损伤3～5 d为脑水肿的高峰期，故通常采用5～6 d的治疗以度过水肿高峰期。国内主张根据患者病情决定，对严重脑水肿和重度颅内高压者，持续时间要长，过早则易引起颅内压“反跳”现象，达不到治疗效果;对于脑水肿轻、颅内高压不十分严重患者，时间要短。复温采用自然复温，过快易导致水肿反弹，过慢易增加并发症发生的机会。

总之，亚低温治疗在脑疝患者的应用是安全的，使用过程中通过严密监测患者各项指标，并加强并发症的防治，可取得满意的治疗效果。

1 芮晓东，钟小军，刘建林.亚低温联合硫酸镁治疗颅脑损伤.中国临床医学，2011，18:327-328.

2 谢广沂，钱耀亮，黄焕森.亚低温对神经外科病人术中凝血功能的影响.现代医院杂志，2011，7:32.

3 何海勇，李文胜，王辉，等.亚低温并去大骨瓣减压术治疗脑疝患者52 例.海南医学，2008，19:27-28.

R 318.52

A

1002－7386(2012)13－1993－02

063000 河北省唐山市开平医院外科(徐有学);河北省唐山市人民医院(林秋全、王洪峰)

10.3969/j.issn.1002 －7386.2012.13.041

2012－04－11)