乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗阻断乙型肝炎病毒母婴传播的效果研究

何卫华， 郭芳， 金晓舟， 刘晓辉， 刘秀玲， 华卫琼， 刘骏， 杨巍，聂绍发

母婴垂直传播是人群中乙肝病毒（HBV）慢性感染的重要原因之一。近年来研究发现，新生儿接种乙肝疫苗其保护可有效阻断产后感染，但对产时感染和宫内感染的阻断效果不理想，需要采取联合阻断措施。为了减少胎儿在宫内受感染的机会及婴儿慢性HBV感染率，本研究采用孕晚期注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和新生儿HBIG联合乙肝疫苗阻断乙肝母婴传播，探讨阻断乙肝母婴传播的有效方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2006年1月～2007年12月在随州市疾病预防控制中心筛查出的该市曾都区HBsAg阳性、肝功能正常的319例孕妇，按自愿免疫阻断的原则，分为实验组、对照组。实验组156例孕妇，“大三阳”54名，“小三阳”57名，HBsAg及 HBcAb均阳性45名；对照组163名孕妇，“大三阳”55名，“小三阳”60名，HBsAg及HBcAb均阳性48名；孕妇平均年龄（23±3.65）岁。

1.2 研究方法

实验组孕妇于妊娠第28，32，36周肌肉注射免疫球蛋白200IU，共3次，同时每次注射10μg乙肝疫苗；新生儿出生时采静脉血1mL，并在出生后12h内、1月龄、6月龄注射免疫球蛋白、接种乙肝疫苗100 IU每次5μg，随访至3岁。对照组孕妇不采用主动、被动免疫阻断，新生儿出生时采静脉血1mL，出生按12h内、1月龄、6月龄接种乙肝疫苗每次5μg，随访至3岁。

1.3 研究内容

乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗阻断乙肝传播的效果、分娩方式、喂养方式、新生儿出生体质量、疫苗注射期间新生儿黄疸、发热、腹泻等其他疾病对乙肝免疫应答的影响。

1.4 HBV检测

1.4.1 相关指标检测 采集静脉血1～5mL，取血清检测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（HBe－Ab）、乙肝病毒核心抗体（HBcAb）5项指标。所用试剂为厦门英科新创科技有限公司生产，用anthos 2010酶标仪判定结果。

1.4.2 HBsAg阳性的血清检测 采用荧光定量PCR法检测HBV－DNA病毒载量。所用试剂为深圳匹基生物工程股份有限公司生产，用美国伯乐公司生产的MyIQ单色荧光定量PCR仪检测。病毒载量＞5.0×106copies/mL为高度复制；病毒载量在5.0×104～5.0×106copies/mL之间为中度复制；病毒载量在1.0×103～5.0×104copies/mL之间为低度复制；病毒载量＜1.0×103copies/mL为阴性，表明病毒载量复制已被抑制或未复制。

1.5 诊断标准

①新生儿出生时外周血HBsAg阳性（或HBeAg阳性），并持续至1月龄者为HBV宫内感染；1年内HBsAg持续阳性，抗－HBs阴性判为宫内免疫失败而成慢性感染；1年内HBsAg转阴、抗－HBs阳性判为宫内感染，免疫成功。②新生儿出生时外周血HBsAg阴性（或HBeAg阴性）至1月龄时HBsAg阴性并持续阴性，1年内抗－HBs阳性为无宫内感染免疫成功。③新生儿出生时外周血HBsAg阴性（或HBeAg阴性）1年内抗－HBs持续阴性者为对疫苗无反应。

1.6 统计分析

应用SPSS、Eplinfo 6.02统计软件包进行分析。

2 结果

2.1 孕妇宫内感染率及新生儿免疫效果分析

本研究结果显示，实验组156例孕妇中，新生儿乙肝宫内感染10例，感染率6.41%；对照组163名孕妇，新生儿乙肝宫内感染27例，感染率16.56%，感染率差异有统计学意义（χ2＝8.02，P＜0.001）。生产的新生儿1年后，实验组、对照组HBV感染分别为2例、22例，阻断率为98.72%和86.50%，两者差异有统计学意义（χ2＝14.78，P＜0.001）。见表1。

表1 新生儿宫内感染率、免疫阻断效果 n，%

2.2 新生儿出生时及1年后HBsAb阳性结果

实验组156例、对照组163例HBsAg阳性携带的孕妇，其生产的新生儿HBsAb阳性分别为35名、8名，阳性率为22.44%、4.91%，两者差异有显著性意义（χ2＝21.00，P＜0.001）。

1年后，实验组121名HBsAb阴性的新生儿，HBsAb阳性116名，阳性率95.87%；对照组155名新生儿，HBsAb阳性137例，阳性率88.39%，乙肝疫苗免疫应答差异有统计学意义（χ2＝4.97，P＜0.01）。见表2。

表2 新生儿HBsAb阳性率及1年后HBsAb阴性转阳率 n，%

2.3 联合阻断3年后效果分析

3年后，实验组、对照组的幼儿HBV感染分别为3例、24例，感染率分别为1.90%、14.70%，差异有统计学意义（χ2＝36.10，P＜0.001）。

在接种完乙肝疫苗2.5年后，实验组121名幼儿，HBsAb阳性107名，阳性率88.40%；对照组155名幼儿，HBsAb阳性128例，阳性率82.60%，乙肝疫苗免疫应答差异无统计学意义（χ2＝3.58，P＞0.05）。见表3。

表3 3年后的幼儿HBV感染率及免疫效果 n，%

2.4 接种不良反应分析

在实验组的156名孕妇中，注射HBIG和乙肝疫苗，有2例出现三角肌红肿，反应率为1.28%，经对症处理，3天后红肿消失。实验组、对照组的156及163名新生儿在疫苗注射期间，无发热、腹泻，发生红肿分别为3名、2名，反应率为1.92%、1.23%，差异无统计学意义（χ2＝1.78，P＞0.05）。

3 讨论

我国是乙肝高发区，乙肝表面抗原携带者高达10%～15%［1］。研究表明，在围生期母婴垂直传播发生慢性乙肝的感染率为70%［2］。如果母亲即是表面抗原阳性（HBsAg＋）、又是e抗原阳性（HBeAg＋），那么婴儿在出生的第1年有90%的可能性成为乙肝携带者［3］，以后其中有25%可能死于肝硬化或肝癌［4］。因此，阻断乙型肝炎病毒母婴传播具有很重要的意义。

3.1 联合接种的保护率

乙肝免疫球蛋白（HBIG）是由乙肝病毒表面抗体阳性的人血清浓缩纯化后制成的一种免疫球蛋白，具有特异性被动免疫，能够中和体内表面抗原并能将病毒清除。但此种蛋白不能进入肝脏，特别是肝细胞。而乙肝病毒入侵后，主要在肝细胞内繁殖。因此，此药必须在病毒进入肝细胞前应用才有效，新生儿出生后6h内注射保护作用最强。乙肝疫苗是由重组酵母表达的乙肝病毒抗原进入人体后刺激人体产生特异性抗体，以中和表面抗原，清除病毒，但其起效慢，作用时间长。乙肝免疫球蛋白与乙肝疫苗同时应用，主动免疫与被动免疫相结合，进一步增强了人体清除乙肝病毒的能力，因此能够有效阻断垂直传播。本研究实验组宫内感染率6.41%，对照组感染率16.56%；实验组新生儿HBsAb阳性率显著高于对照组，与国内有关报道相近［5，6］。因此，产前应用HBIG可降低乙肝宫内感染率，其机制可能为胎儿获得被动免疫。应用HBIG联合乙肝疫苗可阻断HBV传播，在研究的156例HBsAg阳性携带孕妇，新生儿在1岁、3岁时，阻断率分别为98.72%、98.10%，显著高于对照组。且新生儿1岁时，HBsAb阳性率95.87%，也显著高于对照组新生儿。但3岁时，实验组、对照组幼儿的HBsAb阳性率差异无统计学意义。

3.2 拉米夫定对HBV母婴传播的阻断

本次母婴阻断研究中，仍有1.28%的传播不能阻断，这是否与HBV－DNA含量有关仍有待研究。有研究发现，阻断效果与乙肝病毒DNA的含量呈正比，当孕妇体内乙肝病毒DNA浓度达到108copies/mL以上时，即使孕妇从28周后多次注射乙肝免疫球蛋白等，仍有43%的母婴发生了宫内感染。因此，对那些接受了免疫接种仍有宫内传播可能的高危孕妇，还要采用高效安全的抗乙肝病毒的药物，以加大抑制病毒复制的效力。有研究表明，拉米夫定（lamivudine）具有抑制病毒的逆转录酶和DNA聚合酶的作用［7］，能明显抑制HBV－DNA的复制，有效快速地消除或降低血清HBV－DNA［8，9］，并可以提高高病毒血症（病毒 DNA浓度大于1.2×109copies/mL）孕妇的母婴传播主被动免疫的有效性［10］。

［1］钱宇平.流行病学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.38.

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［4］Beasley RP，Hwang LY，Lee GY，et al.Prevention of perinatally transmitted hepatitis B vaccine［J］.Lancet，1983，2（8359）：1099－1102.

［5］郭芳，刘晓辉，蒋冰，等.4 461例孕妇乙肝血清标志物和病毒载量检测结果分析［J］.中国社会医学杂志，2007，24（4）：284－286.

［6］岳亚飞，李银姬，张树林.孕妇主动与被动联合免疫，预防乙型肝炎病毒宫内感染的临床研究［J］.中华围产医学杂志，2000，347（1）：3－5.

［7］姚光弼，抗乙型肝炎病毒新药拉米夫定［J］.中国新药与临床杂志，1998，17（5）：381－384.

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